Tvist om méngradsvurdering efter færdselsulykke

Klageren har en ulykkesforsikring hos CBL Insurance Europe dac og har indbragt en klage vedrørende selskabets vurdering af hendes méngrad efter en færdselsulykke.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 18. januar 2016 blev klageren påkørt af en bil, mens hun cyklede. Ulykken resulterede i en hjernerystelse med bevidstløshed, en forstuvning af nakken og en trimalleolær ankelfraktur i venstre fodled, som blev opereret. Efter ulykken har klageren oplevet vedvarende symptomer, herunder stivhed i nakken, nedsat bevægelighed i anklen, muskelsvind i benet, halten og hovedpine, med smerter vurderet til 8-9 på en VAS-skala. Hun modtager smertebehandling på en smerteklinik.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker, at hendes samlede méngrad vurderes til over 10%. Hun argumenterer for, at hendes nakkeskade bør vurderes til 5% méngrad i henhold til méntabellens punkt B.1.1.1, og at hendes fodledsskade, med middelsvære smerter, bør vurderes i henhold til méntabellens punkt D.2.2.3, hvilket ville give en højere méngrad. Klageren er uenig i selskabets vurdering af smerterne som lette, da hun ikke kan opnå tilstrækkelig smertelindring med almindelige smertestillende midler og derfor modtager behandling på en smerteklinik. Hun oplyser desuden, at et andet selskab har vurderet hendes varige mén til 15%.

Selskabets påstand: Selskabet har anerkendt ulykken som dækningsberettiget i henhold til forsikringsvilkårene. De har vurderet klagerens méngrad til 8% baseret på méntabellens punkt B.1.1.1 (for nakken) og D.2.2.2 (for anklen). Da forsikringsvilkårene kræver en méngrad på 10% eller mere for at udløse erstatning, har selskabet afvist at yde erstatning. Selskabet har anført, at klageren et år efter ulykken havde stivhed i nakken, nedsat bevægelighed i anklen, muskelsvind i benet og let halten, men at hun ikke tager smertestillende medicin og ikke har kognitive gener.

Ankenævnet finder det antageliggjort, at klagerens mén som følge af ulykken kan være 10% eller derover. På denne baggrund skal selskabet indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Selskabet skal lade denne udtalelse indgå ved en fornyet stillingtagen til klagerens anmeldelse. En eventuel erstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse for afgørelsen

Nævnet har lagt vægt på speciallægeerklæringen af 30. maj 2017, hvoraf det fremgår, at klageren har følger efter mild distorsion af nakken med spændingshovedpine og behov for bløddelsbehandling via smerteklinik. Der er tydelig stivhed i nakkemuskulaturen med ømhed. Ifølge méntabellens punkt B.1.1.1 vurderes "lette, daglige nakkesmerter uden eller med let bevægeindskrænkning" til en méngrad på 5%.

Endvidere fremgår det af speciallægeerklæringen af 30. maj 2017, at klageren har et dårligt fungerende venstre ankelled med nedsat bevægelighed (dorsal fleksion +20/-5, plantar fleksion 40/30, udaddrejning 30/0, indaddrejning 20/0), let hævelse af ankelleddet samt muskelsvind som tegn på dårlig gangafvikling. Klageren klager aktuelt over belastningssmerter på omkring 8-9 på en VAS-skala. Ifølge méntabellens punkt D.2.2.3 vurderes "brud på fodled helet med middelsvære smerter og middelsvært nedsat bevægelighed, samt eventuel skurren" til en méngrad på 8%.

Nævnet har vurderet, at den samlede méngrad, baseret på de beskrevne følger i nakke og ankel, samt klagerens behov for smertebehandling, sandsynliggør en méngrad på 10% eller derover, hvilket berettiger til yderligere undersøgelse via Arbejdsmarkedets Erhvervssikring.