Afvisning af ménerstatning efter faldtraume: Uenighed om méngrad

En forsikringstager med en ulykkesforsikring anmeldte en skade efter et fald den 8. december 2015, hvor han brækkede ryggen (kompressionsfraktur af TH11).

Forsikringstagerens advokat har gjort gældende, at der er tale om et varigt mén på minimum 10 %, og henviser til en speciallægeerklæring fra juni 2017, der beskriver daglige, vedvarende smerter i lænd og ved den torakolumbale overgang som følge af hændelsen. Advokaten påpeger desuden, at et andet forsikringsselskab tidligere har fastsat méngraden til 10 % for samme skade.

CBL Insurance Europe dac har afvist dækning og vurderet forsikringstagerens méngrad til 0 %. Selskabet begrunder dette med, at de lægelige akter viser fine pladsforhold omkring ryggens kompressionsbrud, ingen rodtryk og ingen tegn på aktivitet. Selskabet anfører, at gener som faldtendens og atrofi af venstre lårmuskel ikke kan henføres til den nævnte kompressionsfraktur. Ifølge selskabets forsikringsvilkår er erstatning kun berettiget, hvis méngraden er 10 % eller mere.

Sagen er baseret på en gennemgang af speciallægeerklæringen, journalmateriale fra hospitalet fra december 2015 og marts 2016, samt journal fra et rygcenter fra november 2017.

Afgørelse

Ankenævnet finder det sandsynliggjort, at klagerens varige mén som følge af ulykken den 8. december 2015 kan fastsættes til 10 % eller højere.

Selskabet, CBL Insurance Europe dac v/Cbl Insurance Services ApS, skal indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Denne udtalelse skal indgå i selskabets fornyede stillingtagen til klagerens anmeldelse.

Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse

Nævnet har lagt vægt på de lægelige oplysninger i sagen:

• Journalmaterialet fra skadestuen viser, at klageren havde smerter i ryggen efter faldet.
• Speciallægeerklæringen konkluderer, at en del af klagerens gener stammer fra uheldet den 8. december 2015.
• Journalen fra rygcenteret angiver, at det ikke er atypisk at udvikle kroniske ryggener efter et traume.
• Det er bemærket, at et andet forsikringsselskab tidligere har vurderet klagerens varige mén til 10 %.