Tvistsag om méngrad efter motorcykelulykke: CBL Insurance Europe

Sagen omhandler en klage over CBL Insurance Europe dac's méngradsvurdering efter en motorcykelulykke.

Sagens baggrund

Den 18. juli 2015 var klageren involveret i et færdselsuheld, hvor han som fører af en motorcykel blev påkørt bagfra. Ved ulykken pådrog klageren sig skader på ankel, albuer, nakke, bryst og ryg. CBL Insurance fastsatte den 22. august 2017 méngraden til 5 %. Denne afgørelse blev påklaget, og selskabet fastholdt sin vurdering på 5 %.

Et andet forsikringsselskab, der var modpartens forsikringsselskab i færdselsuheldet (objektivt ansvar), havde derimod fastsat méngraden til 10 % efter at have modtaget en speciallægeerklæring.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens advokat anførte, at CBL Insurance også burde fastsætte méngraden til minimum 10 %, og at selskabet ikke havde inddraget alle klagerens gener. Klageren henviste til det andet selskabs vurdering.

CBL Insurance anerkendte ulykkens art som dækningsberettiget i henhold til forsikringsvilkårene, men afviste at yde erstatning, da forsikringsvilkårene kræver en méngrad på 10 % eller mere for udbetaling af invaliditetserstatning. Selskabet argumenterede for, at de diffuse gener ikke var lægeligt dokumenteret som relateret til den aktuelle ulykke, og at klageren forinden ulykken allerede havde diverse skader i rygraden, som havde ført til flexjob. Selskabet mente, at det andet selskabs vurdering måtte bero på utilstrækkelige lægelige oplysninger vedrørende forudbestående sygdom.

Relevant dokumentation

Sagen indeholder bilag som speciallægeerklæring af 20/5 2016, journalnotater fra praktiserende læge (30/8 2016) og hospital (27/6 2016), samt en funktionsattest af 26/1 2017. Disse dokumenter beskriver klagerens skader, symptomer og tidligere helbredsforhold. Forsikringsbetingelserne, herunder afsnit om forsikringens omfang (punkt 1), generelle undtagelser (punkt 5) og erstatning ved invaliditet (punkt 11), er også fremlagt.

Selskabet, CBL Insurance Europe v/CBL Insurance Services, skal indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Selskabet skal lade denne vejledende udtalelse indgå ved en fornyet stillingtagen til klagerens anmeldelse. En eventuel erstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagegebyret tilbagebetales.

Ankenævnets begrundelse

Ankenævnet finder det antageliggjort, at klagerens mén som følge af ulykken kan være på 10 procent eller derover. Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Speciallægeerklæring af 20/5 2016: Det fremgår, at patienten havde smerter i nakken, ryggen, højre skulder, højre fod, kvalme og dunken i hovedet, samt svære smerter i begge albuer. Det bemærkes specifikt, at patienten forudgående havde smerter i lænden, men ingen tidligere smerter i nakken.
• Journalnotat af 30/8 2016: Dette notat beskriver "sequelae efter en halsrygsdistorsionslignende skade i forbindelse med motorcykeluheld i juli 2015, hvor patienten har kroniske blandede myofascielle/neurogene smerter cervikobrachialt samt hovedpine af spændingstype. Herudover er der betydelige atumonome og kognitive symptomer".
• Funktionsattest af 26/1 2017: Klageren er diagnosticeret med bursitis olecrani, og billeddiagnostisk undersøgelse viste mindre tendinoseforandringer og bursatykkelse på 3 mm.
• Andet selskabs vurdering: Et andet forsikringsselskab har vurderet klagerens varige mén til 10 procent.