Tvisten om årsagssammenhæng og méngrad efter piskesmældslæsion fra 2001

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter en trafikulykke i 2001. Den centrale uenighed drejer sig om årsagssammenhæng mellem ulykken og forsikringstagerens nakkesmerter, herunder en senere diagnosticeret diskusprolaps, samt den resulterende méngrad.

Sagens baggrund

Den 19. marts 2001 var forsikringstageren involveret i et færdselsuheld, hvor hans bil væltede. Han anmeldte i den forbindelse gener i nakke og skulder. I oktober 2012, mere end 11 år efter ulykken, blev der konstateret en diskusprolaps i nakken via en MR-scanning.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren fastholder, at Trygs afvisning er baseret på et fejlagtigt grundlag. Han henviser til, at der umiddelbart efter ulykken var noteret gener og smerter, hvilket ifølge ham er påvist som ukorrekt af selskabet. Han påpeger, at en speciallægeerklæring fra 2006 fastslog en forvridning af halshvirvelsøjlen som følge af ulykken. Klageren anfører, at hans gener – herunder hukommelsesproblemer, periodiske nakkesmerter, spændinger i venstre skulder/overarm og periodiske hoftegener – er forværret over tid. Han kritiserer Tryg for ikke at have indhentet en ny speciallægeerklæring til at afdække forværringen og fastholder, at der er årsagssammenhæng mellem ulykken og hans gener. Klageren ønsker, at selskabet anerkender årsagssammenhængen og en méngrad på over 5 %.

Selskabets påstande og argumenter

Tryg Forsikring har afvist dækning med den begrundelse, at der ikke er dokumenteret årsagssammenhæng mellem færdselsuheldet i 2001 og klagerens nuværende nakkegener. Selskabet henviser til, at der ikke var dokumenterede straks- og brosymptomer, hvilket er et krav for at opnå godtgørelse. De lægger vægt på, at klagerens egen læge i en attest af 19. april 2001 anfører, at der ikke var tegn på nakke-/skulder-/halsskade, og at der ingen subjektive gener var. Selskabet henviser desuden til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende udtalelse af 2. oktober 2007, som fastsatte det varige mén til mindre end 5 % på grund af manglende årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens gener i nakken.

Relevant dokumentation

Sagen inkluderer en speciallægeerklæring fra 20. december 2006, journaloplysninger fra klagerens egen læge (bl.a. fra 5. januar 2006), en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring af 2. oktober 2007, samt en MR-scanning af 12. oktober 2012, der viste en diskusprolaps i nakken. Forsikringsbetingelserne for ulykkesforsikringen er også fremlagt, som angiver dækning for følger af ulykkestilfælde og ret til erstatning ved méngrader på 5 % og derover.

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage mod Tryg Forsikring A/S.

Nævnet lægger til grund, at klageren blev påført en skade i nakken ved færdselsulykken den 19. marts 2001. Imidlertid har klageren ikke bevist, at han blev påført et varigt mén på mindst 5 % som følge af ulykken, hvilket er en betingelse for erstatning ifølge forsikringsbetingelserne.

Ankenævnets begrundelse bygger på flere forhold:

• Manglende umiddelbar lægekontakt: Klageren havde ikke kontakt med en læge for nakkeskader umiddelbart efter ulykken. Den første lægeattest af 19. april 2001, udfyldt til selskabet, nævnte, at lægen ikke konstaterede tegn på nakke-/skulder-/halsskade, selvom klageren oplyste om ømhed. Dette svækker klagerens bevismæssige stilling, da der ikke er dokumenteret straks- og brosymptomer.
• Speciallægeerklæringens konklusion: En speciallæge i neurokirurgi anførte i sin erklæring af 20. december 2006, at selvom klageren pådrog sig en forvridning af halshvirvelsøjlen ved ulykken, kunne en senere forværring af tilstanden ikke forklares eller tilskrives ulykken.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering: Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (tidligere Arbejdsskadestyrelsen) vurderede den 2. oktober 2007, at der ikke var årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens nedsatte bevægelighed i halshvirvelsøjlen. Dette resulterede i en méngrad på mindre end 5 % i henhold til Arbejdsskadesikringsloven § 81.
• Diskusprolapsens tidsmæssige afstand: Klagerens diskusprolaps blev først påvist cirka 11 år efter færdselsulykken. Nævnet finder ikke tilstrækkeligt lægeligt grundlag for at fastslå, at denne diskusprolaps er forårsaget af ulykken i 2001.

Nævnet bemærker desuden, at bevisbyrden for kravets rigtighed, herunder at der foreligger en dækningsberettigende skade med en méngrad på 5 % eller derover, påhviler klageren.