Afslag på retshjælpsdækning til sag mod Patienterstatningen om alvorlighed af bivirkninger

Sagen omhandler et forsikringsselskabs afslag på at yde retshjælpsdækning til en kvinde, der ønskede at anlægge sag mod Ankenævnet for Patienterstatningen. Tvisten udspringer af en afgørelse om, hvorvidt de alvorlige bivirkninger, hun oplevede efter en forebyggende kræftbehandling, oversteg, hvad hun med rimelighed måtte tåle.

Sagens baggrund

Klageren blev i 2013 diagnosticeret med brystkræft og gennemgik en vellykket operation. Efterfølgende blev hun sat i forebyggende antihormonbehandling med lægemidlerne Tamoxifen, Letrozol og Exemestan for at mindske risikoen for tilbagefald. Behandlingen medførte dog alvorlige og invaliderende bivirkninger, herunder muskelsmerter, koncentrationsbesvær og følelsesløshed, hvilket resulterede i, at hun blev tilkendt førtidspension.

Klageren anmeldte skaden til Patienterstatningen. Ankenævnet for Patienterstatningen anerkendte, at der var årsagssammenhæng mellem lægemidlerne og hendes gener, men afviste erstatning. Begrundelsen var, at bivirkningerne – sammenlignet med alvoren af den underliggende kræftsygdom – ikke var mere omfattende, end hvad hun med rimelighed måtte acceptere i henhold til Klage- og erstatningsloven § 43.

Parternes argumenter

Klagerens påstand

Klageren mente, at der var rimelig grund til at føre sagen mod Ankenævnet for Patienterstatningen og anmodede derfor sit forsikringsselskab om retshjælpsdækning. Hendes centrale argument var, at alvoren af bivirkningerne langt oversteg den sundhedsmæssige gevinst ved behandlingen.

• Sammenligning af skade og gevinst: Gevinsten ved behandlingen var en forøgelse af overlevelseschancerne på 0,8% over en 5-årig periode. Dette svarer ifølge interne retningslinjer til en méngrad på under 5%. Bivirkningerne medførte derimod et stort erhvervsevnetab (førtidspension) og en skønsmæssig méngrad på 8-12%.
• Retslig fortolkning: Klageren henviste til, at der ifølge Retsplejeloven § 328, stk. 3 gælder en formodning for at give fri proces i sager om personskade, og argumenterede for, at forsikringsselskaber bør anlægge en tilsvarende lempelig vurdering.

Selskabets påstand

Forsikringsselskabet afviste at dække sagen med henvisning til, at der ikke var rimelig udsigt til, at klageren kunne vinde en retssag. Selskabet baserede sit afslag på følgende:

• 'Omvendt bevisbyrde': Når en sag allerede er blevet behandlet og tabt i et specialiseret nævn som Ankenævnet for Patienterstatningen, påhviler det klageren at godtgøre, at der er en rimelig grund til en domstolsprøvelse.
• Ingen nye oplysninger: Alle de oplysninger, klageren fremlagde – herunder omfanget af generne og den begrænsede effekt af behandlingen – var allerede kendt af Ankenævnet for Patienterstatningen, da det traf sin afgørelse.
• Korrekt juridisk vurdering: Selskabet mente, at Ankenævnet for Patienterstatningen havde foretaget en korrekt juridisk vurdering ved at sammenholde bivirkningerne med alvoren af den oprindelige kræftsygdom, ikke kun med den statistiske risiko for tilbagefald.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet for Forsikring finder efter en samlet gennemgang af sagen, at der ikke er en tilstrækkelig udsigt til, at en retssag mod Ankenævnet for Patienterstatningen vil kunne føre til et for klageren positivt resultat. Derfor kan nævnet ikke pålægge selskabet at yde forhåndstilsagn om retshjælpsdækning.

Nævnet lægger vægt på, at både Patienterstatningen og Ankenævnet for Patienterstatningen har vurderet sagen og i deres afgørelser har anført, at bedømmelsen af, om klagerens gener er erstatningsberettigede, skal ske med udgangspunkt i hendes brystkræftsygdom. Ankenævnet for Patienterstatningen konkluderede, at "Sammenlignet med den kræftsygdom, som var årsagen til, at [klageren] blev behandlet med lægemidlerne, er generne dog ikke så alvorlige, at de giver ret til erstatning".

Der er ikke fremlagt nye oplysninger for nævnet, som giver anledning til at antage, at en domstol vil nå frem til et andet og mere gunstigt resultat for klageren. Selskabet har derfor været berettiget til at afvise dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes krav om, at der skal være en rimelig grund til at føre sagen.