Afslag på ulykkesforsikring efter anmeldt lændeskade ved løft

Denne sag omhandler en klage til Ankenævnet for Forsikring vedrørende afslag på dækning under en ulykkesforsikring efter en arbejdsrelateret rygskade. Klageren søgte erstatning for svie og smerte samt tabt arbejdsfortjeneste, hvilket forsikringsselskabet afviste.

Sagens baggrund

• 18. maj 2015: Klageren oplevede et "smæld" i ryggen under pakning af 5,5 kg tunge kasser på arbejdet.
• 30. august 2015: Klageren søgte lægehjælp første gang, oprindeligt for smerter i venstre skulder, men senere også for lændesmerter.
• 12. august 2016: En lægeerklæring angav forventede varige følger af skaden.
• 27. marts 2017: Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) afviste at anerkende hændelsen som en arbejdsskade, da det ikke var sandsynliggjort, at hændelsen var årsag til diskusprolapsen.
• 14. juli 2016: Klageren anmeldte skaden til Købstædernes Forsikring under sin ulykkesforsikring.
• 13. februar 2018: Forsikringsselskabet fastholdt afslag på dækning med henvisning til manglende strakssymptomer og forudbestående slid.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren gjorde gældende, at personskaden opstod ved en pludselig hændelse, idet smerterne i ryggen opstod med et "smæld" den 18. maj 2015. Klageren havde detaljeret beskrevet arbejdsgangen, og det burde ikke komme hende til skade, at hun var alene på skadestidspunktet. Det blev fremført, at klageren forsøgte at klare hverdagen og arbejdet trods smerterne, og at den senere lægekontakt ikke burde være til skade for sagen. Klageren argumenterede for, at hændelsen var egnet til at forårsage rygskaden, og at der ikke var grundlag for at afvise erstatning på baggrund af forudbestående diskusprolaps eller tilsvarende gener, da lægeerklæringer kun viste alderssvarende forandringer. Klageren mente, at skaden var omfattet af forsikringspolicen, og at méngraden burde fastsættes til 25% baseret på méntabellen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring.

Selskabets påstande og argumenter

Forsikringsselskabet fastholdt, at den anmeldte hændelse ikke kunne anerkendes som en ulykke. Selskabet henviste til, at der ikke var dokumenteret strakssymptomer, og at klagerens gener skyldtes forudbestående slid. De anførte, at klagerens forklaringer om hændelsen ikke beskrev noget "ganske særligt", der gjorde hændelsen egnet til at medføre skade i en rask ryg, især da løftet var under 10 kg. Den specifikke vejledning, der blev henvist til, er Arbejdsmarkedets Erhvervssikring Vejledning om anerkendelse af ulykker – skader sket 1. januar 2004 eller senere. Selskabet fremhævede, at røntgen- og MR-scanninger viste svære degenerative forandringer i lænderyggen, men ingen traumatisk, strukturel skade eller diskusprolaps. Endvidere påpegede selskabet, at klageren først søgte lægehjælp for lændesmerter mere end tre måneder efter den angivne ulykke, og at de tidligste lægekontakter vedrørte skuldersmerter. Selskabet henviste til forsikringsvilkårene, der definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager varigt mén eller død, og som udelukker dækning for tilstande, der skyldes sygdom eller sygelige forandringer, samt forværring af følger grundet forudbestående sygdom.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnets begrundelse

I henhold til almindelige forsikringsretlige principper påhviler det forsikringstageren at bevise størrelse og rigtigheden af et fremsat krav. Nævnet finder, efter en gennemgang af sagens lægelige oplysninger og Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings afgørelse i arbejdsskadesagen, at klageren ikke har bevist, at hun den 18. maj 2015 var udsat for en pludselig hændelse, der forårsagede en personskade.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på følgende:

• Klageren modtog først behandling for gener i lænderyggen fire måneder efter det angivne ulykkestidspunkt.
• I klagerens journaler fra egen læge, fysioterapeut og hospital er der ikke beskrevet, at generne opstod ved et løft på arbejde.
• Oplysningerne om, at smerter opstod ved et smæld i ryggen den 18. maj 2015, er først beskrevet den 14. juli 2016 i anmeldelsen af arbejdsulykken.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikring afviste ligeledes klagerens diskusprolaps i lænden som en arbejdsskade, idet de blandt andet lagde vægt på, at der gik fire måneder fra den anmeldte hændelse, til klageren kontaktede egen læge, hvorfor det ikke var dokumenteret, at klageren fik smerter i ryggen som følge af den anmeldte hændelse (strakssymptomer). Det var således ikke sandsynliggjort, at hændelsen var årsag til diskusprolapsen i lænden.

Ankenævnet bemærker, at forsikringsvilkårene for ulykkesforsikringen, herunder afsnit 6.6.1, definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager varigt mén eller død. Endvidere fremgår det af forsikringsvilkårene, afsnit 6.7.1, at forsikringen ikke dækker tilstande, som efter lægelig erfaring ikke kan antages at være en følge af et ulykkestilfælde, men skyldes sygdom eller sygelige forandringer. Afsnit 6.7.2 udelukker dækning for forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes enhver forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse.

På baggrund af de fremlagte oplysninger og den manglende dokumentation for strakssymptomer og årsagssammenhæng mellem hændelsen og den anmeldte skade, finder Ankenævnet, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at der foreligger et dækningsberettiget ulykkestilfælde i henhold til forsikringsbetingelserne.