Sag om afvist udbetaling af dødsfaldssum efter faldulykke

Sagen drejer sig om et afslag på udbetaling af en dødsfaldssum fra en ulykkesforsikring. Forsikringstageren, der nu er afgået ved døden, havde en ulykkesforsikring i Tryg Forsikring A/S. Boet efter afdøde klager over, at selskabet har afvist at udbetale erstatning efter et anmeldt ulykkestilfælde.

Sagens omstændigheder

Den afdøde faldt den 22. december 2011 og slog hovedet mod gulvet. Han afgik ved døden den 29. januar 2012. Tryg Forsikring A/S afviste at udbetale erstatning, da de ikke mente, der var årsagssammenhæng mellem faldet og dødsfaldet.

Af afdødes patientjournal fremgår det, at han forud for faldet var under demensudredning og havde en historik med kognitiv tilbagegang og neurologiske problemer. Han var tidligere by-pass opereret i 2005, hvilket havde medført psykiske forandringer og efterfølgende inaktivitet. En CT-scanning af cerebrum viste betydelig atrofi og tegn på små lakunære infarkter.

På skadestuejournalen fra den 22. december 2011 fremgår det, at afdøde var dement og faldt på plejehjemmet. Han havde kortvarigt bevidsthedspåvirkning og to små flænger i ansigtet. En CT-scanning viste ingen nye traumatiske forandringer.

Efter faldet oplevede afdøde rygsmerter og blev diagnosticeret med lumbago. Han blev indlagt flere gange med lungebetændelse og tiltagende sløvhed. Den 28. februar 2012 blev det noteret, at han havde svær demens, intet sprog og ikke reagerede på tiltale. Efter aftale med familien blev der ikke opstartet behandling for pneumonien.

Parternes argumenter

Boet efter afdøde argumenterede for, at faldet havde forværret afdødes tilstand og ført til hans død. De fremhævede, at afdøde efter faldet ikke kunne gå, stå eller spise selv, og at han udviklede lungebetændelse som følge heraf. De anførte også, at selskabet tidligere havde anbefalet at fortsætte ulykkesforsikringen, selvom de var bekendt med afdødes dårlige helbred.

Tryg Forsikring A/S fastholdt, at der ikke var årsagssammenhæng mellem faldet og dødsfaldet. De henviste til dødsattesten, der angav lungebetændelse som dødsårsag, samt til afdødes forudbestående svækkelse på grund af sygdom. Selskabet henviste desuden til forsikringsbetingelserne, der undtager dækning for følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsag er bestående sygdom.

Nævnet fandt, at det ikke var bevist, at faldet den 22/12 2011 var årsag til forsikringstagerens død. Nævnet fandt det endvidere ikke bevist, at forsikringstageren ved faldet pådrog sig følger svarende til et varigt mén på 5 % eller derover. Nævnet kunne derfor ikke kritisere, at selskabet på det foreliggende grundlag havde afvist at udbetale erstatning. Som følge heraf fik klageren ikke medhold.