Tvistsag om méngrad efter faldulykke: Klager vs. CBL Insurance Europe dac

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og CBL Insurance Europe dac vedrørende vurderingen af méngrad efter en faldulykke.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 28. juli 2015 kom forsikringstageren alvorligt til skade under et ferieophold i udlandet, hvor han faldt ned ad en bjergskrænt. Ulykken resulterede i et kompliceret brud på højre hælben samt anmeldte skader på nakke, ryg, hofte, arme, hoved og øre, herunder tinnitus og nedsat høreevne. Forsikringstageren har desuden oplevet svær posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD), hjernerystelse, daglig hovedpine og fire diskusprolapser i ryggen.

Parternes påstande og centrale argumenter

• Forsikringstagerens påstand: Forsikringstageren er uenig i selskabets vurdering af méngraden til 10 % og mener, at den er for lav i forhold til skadernes omfang. Han henviser til, at hans rejseforsikring har vurderet méngraden til 25 % for de samme skader. Han ønsker en "realistisk vurdering af [sine] skader, og en højere méngrad."
• Selskabets påstand: Selskabet har anerkendt ulykkens art som dækningsberettiget, men fastholder méngraden på 10 %. Denne vurdering er baseret på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel, punkt D.2.4.2, som omhandler brud på hælben med svære smerter og udtalt nedsat bevægelighed. Selskabet anfører, at der er en væsentlig diskrepans mellem skadeanmeldelsen (fald fra 10 m bjergskrænt) og journalnotaterne fra indlæggelsen (vredet rundt/faldet fra lavt niveau). Selskabet mener desuden, at kun generne fra højre hælben kan relateres til ulykken, og at der ikke er årsagssammenhæng mellem ulykken og de øvrige symptomer.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række dokumenter, herunder:

• Klageskema af 26/8 2018 fra forsikringstageren.
• Selskabets redegørelse af 11/10 2018.
• Journalnotat fra [dansk hospital1] dateret 3/8 2015.
• Klagerens indsigelser af 21/10 2018.
• Selskabets afgørelse af 23/8 2016, der henviser til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel (punkt D.2.4.2).
• Rapport af 29/7 2015 fra det udenlandske hospital.
• Klagerens lægejournal af 4/9 2015.
• Ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 15/5 2018, der beskriver klagerens omfattende skader og symptomer, herunder brud på højre hæl, slag mod ryg og skuldre, hovedtraume med commotio, og 3 diskusprolapser.
• MR-skanning af halsrygsøjlen fra 10/2 2018, der viser diskusprolapser.

Selskabet har fastholdt sin vurdering på 10 %, mens forsikringstageren fortsat mener, at méngraden er højere, og at alle hans gener er relateret til faldulykken.

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at selskabet, CBL Insurance Europe dac, skal indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Selskabet skal lade denne udtalelse indgå ved en fornyet stillingtagen til klagerens anmeldelse. Klagegebyret tilbagebetales.

Nævnet begrunder sin afgørelse med, at det efter en gennemgang af sagens akter, herunder speciallægeerklæringen, må anses for antageliggjort, at klagerens mén som følge af ulykken kan være højere end de 10 %, selskabet har vurderet. Nævnet har lagt vægt på:

• Oplysningerne i speciallægeerklæringen af 15/5 2018, der beskriver klagerens mange gener, herunder konstant hovedpine, nakkesmerter med udstråling, rygsmerter, nedsat kraft i arme, tinnitus, smerter i hofte og hæl, samt behov for krykkestokke.
• Rapporten fra det udenlandske hospital, der viser, at klageren efter ulykken klagede over nakkesmerter.
• Klagerens egen læges journal af 4/9 2015, hvor klageren klagede over hovedpine og tinnitus som følge af hovedslag ved faldulykken.
• Det forhold, at et andet forsikringsselskab har vurderet det varige mén til 25 % for de samme skader.

En eventuel yderligere erstatning skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24, som regulerer forsikringsselskabers forpligtelse til at betale renter af forfaldne forsikringsydelser.