Afgørelse vedrørende krav om varigt mén efter trafikulykke - Chubb European Group Limited

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Chubb European Group Limited vedrørende udbetaling af erstatning for varigt mén efter et trafikuheld.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren pådrog sig den 18. september 2015 en nakkeskade i forbindelse med et trafikuheld. Efter ulykken modtog klageren behandling hos fysioterapeut, osteopat og kiropraktor. Den 2. november 2016 anmeldte klageren skaden til sit ulykkesforsikringsselskab, Chubb, som dog afviste at udbetale erstatning. Selskabet henviste til, at følgerne af ulykken ikke i sig selv svarede til en méngrad på 5%, og at klageren havde forudbestående gener efter tidligere trafikuheld i 2001, 2005 og 2006.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens advokat gjorde gældende, at klagerens varige mén som følge af ulykken den 18. september 2015 udgør minimum 5%, og at hun derfor er berettiget til godtgørelse. Advokaten henviste til en speciallægeerklæring af 28. maj 2017 fra en neurokirurg, som konkluderede, at ulykken utvivlsomt havde været årsagsgivende til en forværring af klagerens forudbestående gener, og at der var en tidsmæssig årsagssammenhæng. Speciallægen noterede nye symptomer som arm- og kognitive gener. Det blev også fremført, at to andre ulykkesforsikringsselskaber havde vurderet klagerens varige mén efter ulykken til 8%. Klageren argumenterede desuden for, at lændegenerne opstod kort efter ulykken, og at selskabet ikke havde taget klagerens kognitive gener med i deres vurdering, hvilket havde medført indtægtstab.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabets advokat redegjorde for, at forsikringen var en kollektiv ulykkesforsikring med en sum på 500.000 kr. og dobbelt erstatning ved méngrad mellem 5% og 50%. Selskabet havde forelagt sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som i en udtalelse af 16. april 2018 vurderede klagerens varige mén efter ulykken til under 5% grundet forudbestående gener. AES havde tidligere vurderet klagerens nakkegener fra ulykker i 2001 og 2005 til henholdsvis 5% og mindre end 5%. AES vurderede klagerens samlede gener med årsagssammenhæng til uheldet til 8%, men følgerne af det aktuelle uheld til mindre end 5%. Selskabet anførte, at lænderyggenerne ikke havde årsagssammenhæng med uheldet, da de først debuterede ca. 3,5 måneder efter uheldet, og klageren havde haft lignende gener år tidligere. Selskabet erklærede sig enig i AES' vurdering og henviste til domstolspraksis om, at der skal et fornødent sikkert grundlag til at tilsidesætte en vurdering fra AES.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholdt en speciallægeerklæring af 28. maj 2017, en udtalelse af 16. april 2018 fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, journalnotater fra klagerens egen læge dateret 21. og 22. september 2015, samt forsikringsbetingelserne. Af forsikringsbetingelserne fremgik det, at forsikringen dækker varigt mén som følge af et ulykkestilfælde (punkt 3.1), men at varigt mén, der var til stede på ulykkestidspunktet, ikke berettiger til erstatning (punkt 4.4). Desuden dækker forsikringen ikke forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældig tilstødende sygdom (punkt 17.1.3).

Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, og klageren får derfor ikke medhold i sin klage. Nævnet har lagt vægt på udtalelsen af 16. april 2018 fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) samt speciallægeerklæringen af 28. maj 2017.

Det fremgår af AES' udtalelse, at klageren havde forudbestående nakkegener, som lægeligt set begrunder et fradrag på skønsmæssigt 5 procent i det aktuelle varige mén. Dette medfører, at ulykken den 18. september 2015 har medført et varigt mén på skønsmæssigt mindre end 5 procent. Endvidere vurderer nævnet i samråd med sin lægekonsulent, at det ikke i tilstrækkelig grad er sandsynliggjort, at klagerens lænderyggener skyldes ulykken den 18. september 2015, da der ikke forelå strakssymptomer, og generne først blev anført cirka 3,5 måneder efter ulykken.

Ankenævnet bemærker, at forsikringsbetingelserne under punkt 4.4 fastslår, at varigt mén, der var til stede på tidspunktet for ulykkestilfældet, ikke berettiger til erstatning, og at et bestående varigt mén ikke kan bevirke, at méngraden fastsættes højere, end hvis dette ikke havde været til stede. Ligeledes fremgår det af punkt 17.1.3, at forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældig tilstødende sygdom, ikke dækkes.

Det forhold, at to andre selskaber har vurderet klagerens varige mén til 8 procent, kan ikke føre til et andet resultat i denne sag, da Ankenævnet baserer sin afgørelse på de foreliggende lægelige vurderinger og forsikringsbetingelserne.