Afslag på retshjælpsdækning efter færdselsuheld: Tinnitus, mén, svie og revisorudgifter

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Topdanmark Forsikring A/S vedrørende afslag på retshjælpsdækning efter et færdselsuheld i 2015.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 13. februar 2015 var forsikringstageren passager i en bil, der kørte ind i en tabt sofa på kørebanen. Ulykken resulterede i en hjernerystelse, der senere udviklede sig til tinnitus og høretab. Klageren har siden ulykken oplevet vedvarende gener og har været sygemeldt.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klageren anmodede om retshjælpsdækning til en retssag mod modpartens ansvarsforsikringsselskab. Klageren gjorde krav på erstatning for varigt mén, yderligere godtgørelse for svie og smerte samt dækning af positive udgifter, herunder revisorbistand på 32.000 kr. Klageren argumenterede for, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurdering af méngraden (mindre end 5%) ikke var fyldestgørende, da den ikke inkluderede de nyopdagede høregener. Desuden mente klageren, at modpartens forsikringsselskab var modvilligt til at udvide forældelsesfristen og betale for forelæggelsen for AES.

Topdanmark Forsikring A/S afviste retshjælpsdækningen med den begrundelse, at der ikke var rimelig grund til at anlægge retssag. Selskabet henviste til, at AES havde vurderet klagerens méngrad til under 5%, hvilket normalt ikke berettiger til erstatning. Selskabet anførte også, at retshjælpsforsikringen ikke dækker gebyret for forelæggelse af sagen for AES. Vedrørende revisorudgifterne mente selskabet, at der ikke var dokumenteret en konkret tvist, og at der ikke var hjemmel i Erstatningsansvarsloven § 1 til at rejse et sådant krav, da udgiften ikke havde til formål at 'sikre eller forbedre skadelidtes funktionsevne'. For svie og smerte havde modpartens selskab allerede udbetalt 11.590 kr. og tilbudt yderligere 8.410 kr., totaling 20.000 kr. Topdanmark anså dette for tilstrækkeligt, især i lyset af klagerens forudbestående gener og førtidspension.

Relevante forhold og dokumentation

• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings udtalelser: AES har i vejledende udtalelser af 21. september 2018 og 7. november 2018 fastholdt, at klagerens méngrad efter ulykken er mindre end 5%. De har dog vurderet et samlet varigt mén på skønsmæssigt 12%, men med fradrag for forudbestående gener.
• Speciallægeerklæringer: En neurokirurgisk speciallægeerklæring af 20. maj 2016 (og 28. april 2016) beskriver klagerens helbredsmæssige forhold før og efter skaden, herunder forudbestående rygsmerter, kognitive problemer og hovedpine, samt at ulykken forværrede disse og tilførte tinnitus og tics ved højre øje.
• Forsikringsbetingelser: Sagens afgørelse bygger på forsikringsbetingelsernes punkt 3.1 om 'Tvist' (konkret, aktuel konflikt) og 3.2 om 'Rimelig grund' til at indbringe sagen for domstolene.

Ankenævnet for Forsikring afgjorde, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Ankenævnets begrundelse for afgørelsen er som følger:

Retshjælpsdækning til forelæggelse for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES)

Nævnet fandt ikke grundlag for at pålægge selskabet at yde dækning for forelæggelsesgebyret for AES. Dette er i overensstemmelse med nævnets faste praksis, som fastslået i tidligere kendelser (f.eks. 73159, 73034, 90562 og 91710). Der foreligger ikke en konkret og aktuel tvist, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 3.1, når en skadelidt har mulighed for at indhente en udtalelse fra AES vedrørende årsagssammenhæng og méngrad. Selvom der er betydelige omkostninger forbundet med at indhente en sådan udtalelse, medfører dette ikke en forpligtelse for selskabet til at yde retshjælpsdækning, jf. kendelse 91837.

Retshjælpsdækning efter udtalelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring

Nævnet fandt ikke grundlag for at pålægge selskabet at yde forhåndstilsagn om retshjælpsdækning til en retssag mod selskabet vedrørende spørgsmålet om varigt mén. AES har i vejledende udtalelser af 21. september 2018 og 7. november 2018 vurderet klagerens méngrad efter ulykken til mindre end 5%. Nævnet lagde vægt på, at klageren forud for ulykken den 13. februar 2015 var kendt med rygsmerter, massive kognitive problemer og hovedpine, og var tilkendt førtidspension. Ulykken har forårsaget en forværring af de kognitive gener og let forværrede nakkesmerter. AES's vurdering har inddraget oplysningerne om klagerens forskellige gener, herunder tinnitus, og har taget højde for klagerens betydelige forudbestående gener. Nævnet fandt ikke, at der var fremlagt materiale eller oplysninger, der gav holdepunkt for at antage, at retten – eventuelt efter forelæggelse for Retslægerådet – ville nå til en anden vurdering.

Retshjælpsdækning til krav om yderligere godtgørelse for svie og smerte

Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag på at yde forhåndstilsagn om retshjælpsdækning til en retssag vedrørende kravet på yderligere godtgørelse for svie og smerte. Svie og smerte erstattes i overensstemmelse med Erstatningsansvarsloven § 3, og godtgørelsen til klageren er opgjort skønsmæssigt på baggrund af, at klageren også forud for ulykken havde betydelige gener og var på førtidspension. Modpartens ansvarsforsikringsselskab har tilbudt klageren samlet set 20.000 kr. i godtgørelse for svie og smerte (11.590 kr. udbetalt og yderligere 8.410 kr. tilbudt). Nævnet fandt, at der ikke er rimelig udsigt til, at en retssag vil føre til, at klageren har ret til godtgørelse for svie og smerte for mere end 20.000 kr.

Retshjælpsdækning til sag vedrørende revisorudgifter

Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag på at yde forhåndstilsagn om retshjælpsdækning til en sag mod krav om erstatning for omkostninger til revisorbistand. Klageren har ikke fremlagt dokumentation for, at kravet er fremsat over for ansvarsforsikringsselskabet, eller at kravet er blevet afvist. Der foreligger heller ikke nærmere oplysninger om hjemlen til kravet. Selskabet har anført, at der ikke er hjemmel i Erstatningsansvarsloven § 1 til kravet, da 'andet tab' under denne paragraf vedrører udgifter, der har til formål at 'sikre eller forbedre skadelidtes funktionsevne'. Nævnet konkluderede, at der ikke er dokumenteret en konkret og aktuel tvist, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 3.1, og at der ikke er rimelig grund til at føre sagen, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 3.2.

Retshjælpsdækning til genoptagelse og ny retssag for tinnitus og høretab

Nævnet fandt ikke grundlag for at pålægge selskabet at yde retshjælpsdækning til en genoptagelse og en ny retssag, når klageren er udredt for sin tinnitus og høretab. Nævnet lagde vægt på, at der er tale om forhold, der ikke er afklarede, ligesom et eventuelt krav ikke nærmere er fastlagt eller gjort gældende overfor modparten. Derfor vurderes der ikke på nuværende tidspunkt at foreligge en konkret og aktuel tvist herom, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 3.1.