Afgørelse vedrørende afvisning af ulykkesforsikringsdækning efter fald på trappe for person med Alzheimers

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Alm. Brand Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter et fald og den efterfølgende vurdering af varigt mén.

Sagens baggrund

Klageren faldt den 24. september 2016 ned ad en trappe på sin bopæl og slog hoved, underben og nakke. Hændelsen blev anmeldt til ulykkesforsikringen. Efter faldet oplevede klageren en betydelig forværring af sin tilstand, herunder kognitiv reduktion, og er siden kommet på plejehjem med behov for fuldtidspleje.

Selskabets påstande og argumenter

Alm. Brand Forsikring A/S anerkendte hændelsen, men afviste at udbetale erstatning for varigt mén. Selskabet henviste til en neurokirurgisk speciallægeerklæring, der konkluderede, at klagerens intellektuelle reduktion skyldtes en progredierende Alzheimers demens, som var en forudbestående sygdom og ikke en skadefølge af faldet. Selskabet fastholdt, at de øvrige gener, der kunne tilskrives hændelsen, ikke udgjorde et selvstændigt varigt mén på 5 % eller derover. De henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 2.1.1.2 og 2.1.1.3, som undtager forværring af forudbestående sygdom fra dækning. Selskabet havde i 2010 udbetalt 10 % for følger efter en tidligere hjernerystelse og noterede flere tidligere hovedtraumer.

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens repræsentant bestred selskabets afgørelse og argumenterede for, at faldet havde forårsaget et nyt hovedtraume, der medførte en øjeblikkelig traumatisk tilstand og ikke blot en naturlig progression af Alzheimers demens. Repræsentanten fremhævede, at klageren umiddelbart før ulykken var mobil og velfungerende, men efter faldet mistede stedsans og hukommelse, hvilket resulterede i behov for permanent fuldtidspleje. Klageren henviste til speciallægeerklæringen, der angav, at skadelidte pådrog sig et "nyt hovedtraume" ved ulykken, og at klageren var "ikke-kontaktbar/bevidstløs i et par timer" efter faldet. Klageren mente, at ulykkestilfældet i sig selv var tilstrækkeligt til at forklare skaden og henviste til méntabellen for postkommotionelt syndrom og svær demens.

Relevant dokumentation

Sagen inkluderede en skadeanmeldelse, journalnotater fra traumecenter og akutmodtagelse af 25. september 2016, samt en speciallægeerklæring af 10. juni 2018 fra en neurokirurg. Disse dokumenter dannede grundlag for parternes argumenter og Ankenævnets vurdering.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om, at klagerens varige mén efter ulykkestilfældet er under 5 %, og at selskabet på den baggrund har afvist at udbetale forsikringsdækning. Nævnet har lagt vægt på speciallægeerklæringen af 10. juni 2018, hvoraf det fremgår, at hovedparten af de aktuelle klager må tilskrives skadelidtes grundmorbus, som er Alzheimers demens. Dette er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes punkt 2.1.1.2 og 2.1.1.3, som undtager forværring af forudbestående skade/sygdom fra dækning.