Afgørelse om afvisning af dækning for hjernehindebetændelse under voksenforsikring

Klagerens sag mod If Skadeforsikring vedrører afvisning af dækning for varigt mén som følge af hjernehindebetændelse under en voksenforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren blev den 5. november 2017 ramt af hjernehindebetændelse, hvilket medførte en række problemer, herunder hjerneskade, kronisk hovedpine og koncentrationsbesvær. Han anmeldte sygdommen som kritisk sygdom til forsikringen.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren hævder, at forsikringssælgeren mundtligt lovede, at forsikringen ville dække sygdomstilfælde, der forhindrede arbejde, og at "hvis der er nogen tvivl, kommer det kunden til gode." Han mener, at salgsprocessen var mangelfuld, og at selskabet har tilbageholdt information. Klageren kræver fuld dækning for sit sygdomstilfælde, økonomisk førstehjælp og varigt mén, da hans erhvervsevne er 0%, og hans indtægt er faldet markant.

Selskabets påstande og argumenter

If Skadeforsikring afviste dækning med henvisning til, at hjernehindebetændelse ikke er en dækningsberettiget sygdom ifølge forsikringsvilkår 63-05, punkt 4.7. Selskabet bestrider, at forsikringskonsulenten skulle have lovet dækning for alle sygdomme og fastholder, at kun sygdomme nævnt i vilkårene er dækket. De anfører, at det er kundens ansvar at gennemgå forsikringen ved modtagelse for at sikre overensstemmelse med det aftalte. Selskabet påpeger, at det er almindelig kendt i ankenævnspraksis og retspraksis, at kunden skal bevise/sandsynliggøre, at selskabet har givet forkerte oplysninger.

Relevant dokumentation

• Police af 16/3 2018: Angiver følgende dækninger:

• Forsikringsbetingelserne 63-05 September 2012: Specifikt afsnit 2.4 (Dækningsskema – Ulykkesforsikring) og 4.7 (Diagnosekriterier – Voksen og Voksenforsikring Super), som lister dækningsberettigede sygdomme og undtagelser. Det fremgår, at varigt mén som følge af sygdom dækker "dækningsberettigede sygdomme, tilstande eller behandlinger", og at hjernehindeblødning/blodprop i hjernen (Apopleksi) er dækningsberettiget, men med specifikke ICD-10 koder (I60, I61, I62, I63).
• Lægebrev af 15/5 2018 og MR-undersøgelse af 8/1 2018: Bekræfter diagnosen viral encephalitis (DA869) og kognitiv skade (DG948) som følge af hjernebetændelse. MR-undersøgelsen viste dog normalt hjerneparenkym uden encefalitfølger.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder, at selskabet ikke har handlet i strid med forsikringsaftalen eller almindelige forsikringsretlige principper.

Begrundelse

• Dækningsomfang: Ankenævnet konstaterer, at hjernehindebetændelse ikke er en dækningsberettiget sygdom ifølge forsikringsbetingelserne. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet ud fra forsikringsbetingelserne har afvist at yde dækning.
• Påstand om fejlagtig rådgivning:
  • Det er klageren, der skal bevise, at selskabet har ydet utilstrækkelig eller fejlagtig rådgivning i forbindelse med indgåelsen af forsikringsaftalen. Dette følger af almindelige forsikringsretlige principper.
  • Nævnet har lagt vægt på, at der ikke findes bevis for, hvad der blev sagt under salgsmødet i klagerens hjem.
  • Selskabet har afvist at have givet en sådan rådgivning.
  • Det er almindeligt, at en forsikring kun dækker visse, udvalgte kritiske sygdomme.
• Samlet vurdering: Efter en gennemgang af sagen og en samlet vurdering finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at selskabet har ydet utilstrækkelig eller fejlagtig rådgivning.