Tvist om méngrad efter trafikulykke: CBL Insurance Europe mod forsikringstager

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og CBL Insurance Europe dac vedrørende fastsættelsen af méngrad efter en trafikulykke og den deraf følgende ret til erstatning under en ulykkesforsikring.

Sagens baggrund

Klageren var den 4. januar 2016 involveret i en trafikulykke, hvor hun blev påkørt bagfra. To dage efter ulykken kontaktede hun sin læge på grund af nakkesmerter og blev henvist til skadestuen, hvor en CT-scanning afkræftede mistanke om brud. Klageren fik anbefalet fysioterapi og smertestillende. Kort efter ulykken klagede klageren over hovedpine, svimmelhed, kvalme, træthed, overfølsomhed over for støj og lys samt konstante smerter i nakken. Ulykken blev anmeldt til CBL Insurance via en kollektiv ulykkesforsikring, hvor klageren anførte at have pådraget sig piskesmæld med smerter i torso, skulder, bækken, konstant hovedpine, koncentrations- og hukommelsesbesvær. En speciallægeerklæring af 18. september 2017 blev indhentet i sagen.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens synspunkt Klagerens advokat anførte, at CBL Insurance havde vurderet klagerens méngrad til 5 %, men at forsikringen først udbetalte godtgørelse ved en méngrad på minimum 10 %. Klageren påstod, at méngraden burde fastsættes til 15 %, subsidiært 12 %, og mere subsidiært 10 %. Dette blev begrundet med, at to andre forsikringsselskaber i sagen havde vurderet méngraden til henholdsvis 12 % og 15 %, og at de lægelige bilag understøttede en méngrad på minimum 10 %. Klageren fremhævede, at der var objektive fund i speciallægeerklæringen, som modsagde selskabets påstand om manglende objektive fund, og at følger efter distortion af halshvirvelsøjlen netop er kendetegnet ved begrænsede objektive fund. Klageren mente, at selskabets vurdering var i strid med praksis, herunder Retslægerådets praksis, og at klagerens gener svarede til méntabellens punkt B.1.1.4., hvilket indikerer en méngrad på 15 % eller 12 %.

Selskabets synspunkt CBL Insurance anerkendte ulykkens art som dækningsberettiget i henhold til forsikringsvilkårene, men vurderede klagerens méngrad til 5 %. Selskabet afviste at yde erstatning med henvisning til, at forsikringen ikke dækkede varigt mén under 10 %. Selskabet argumenterede for, at der ved ulykken ikke blev påvist alvorlig skade af hverken nakken, kraniet eller hjernen, og at der på intet tidspunkt var fundet objektive fund, som sandsynliggjorde større skader eller forklarede eventuelle kognitive mén.

Relevante forsikringsvilkår

Af forsikringsbetingelserne fremgik det, at ulykkesforsikringen giver ret til erstatning ved ulykkestilfælde, der forårsager personskade. Erstatning ved invaliditet forudsætter en invaliditetsgrad på mindst 10 %. Invaliditetsgraden fastsættes efter den tilskadekomnes medicinske invaliditetsgrad på grundlag af Arbejdsskadestyrelsens méntabel.

Nævnet finder, at det på baggrund af de lægelige oplysninger i sagen må anses for antageliggjort, at klagerens varige mén som følge af hændelsen den 4. januar 2016 kan være på 10 % eller derover. Nævnet bestemmer derfor, at selskabet, CBL Insurance Europe v/CBL Insurance Services, skal indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Selskabet skal lade denne udtalelse indgå ved en fornyet stillingtagen til klagerens anmeldelse. Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse

Nævnet har lagt vægt på flere forhold i sin afgørelse:

• Lægelige oplysninger: Det fremgår af de lægelige oplysninger, at klageren har nakkesmerter med bevægeindskrænkning, hovedpine, koncentrations- og hukommelsesbesvær. Disse gener vurderes efter omstændighederne til méngrader mellem 10 – 15 % i henhold til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel punkt B.1.1.3 og B.1.1.4.

• Speciallægeerklæring: Speciallægeerklæringen af 18. september 2017 angiver, at objektiv undersøgelse konstaterer indskrænket bevægelighed i nakken og ømme nakkemyoser. Erklæringen konkluderer, at der er tale om et væsentligt indirekte traume (totalskadet bil) med symptomdebut i tæt relation til ulykken. Skadelidte har således nakkegener som følge af det indirekte nakketraume med efterfølgende udvikling af kognitive symptomer.

• Andre forsikringsselskabers vurderinger: Nævnet har endvidere lagt vægt på, at to andre forsikringsselskaber har vurderet klagerens varige mén til henholdsvis 15 % og 12 %.