Sag om ulykkesforsikring for professionel sportsudøver: Uenighed om fortolkning af udvidet méntabel ved knæskade

Sagen omhandler en tvist mellem en professionel sportsudøver (klager) og Lloyd's of London V/Van Ameyde Scandinavia ApS (selskabet) vedrørende ménerstatning efter en knæskade dækket af en ulykkesforsikring. Klageren er utilfreds med den udbetalte erstatning og påstår, at forsikringen indeholder en udvidet méntabel, som berettiger ham til yderligere erstatning.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren pådrog sig en knæskade den 29. april 2016. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) fastsatte klagerens méngrad til 5 %, hvilket selskabet anerkendte og udbetalte 250.000 kr. Klageren mener dog, at han er berettiget til yderligere 57.692,30 kr. baseret på forsikringsbetingelsernes punkt 4.2 om en udvidet méntabel.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at den udvidede méntabel har været et centralt salgsargument for forsikringen, og at forsikringsagenturet, der solgte forsikringen, har bekræftet denne fortolkning. Han henviser til, at lignende sager tidligere er blevet afgjort med anvendelse af den udvidede méntabel, selv ved delvis funktionsnedsættelse. Klageren fremhæver, at forsikringsvilkårene ikke har ændret sig siden 2013, og at den udvidede méntabel var en klar forudsætning for tegningen af forsikringen. Han påpeger, at uklarheder i forsikringsbetingelserne bør fortolkes til gunst for forsikringstageren i henhold til den almindelige koncipistregel.

Et eksempel fra forsikringsagenturets markedsføringsmateriale illustrerer den forbedrede méntabel:

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet afviser klagerens krav på yderligere udbetaling. De anfører, at forsikringsagenturet ikke er en aftalepart, og at aftalegrundlaget ikke omfatter tilkendegivelser fra tredjemand. Selskabet fastholder, at den udvidede méntabel (Tabel A i forsikringsbetingelsernes pkt. 4.2) kun finder anvendelse ved fuldstændigt tab eller fuldstændig funktionsudygtighed af de specifikt angivne legemsdele og funktioner, og at knæskader ikke er nævnt i denne tabel. Delvis tab eller beskadigelse af legemsdele, der ikke er nævnt i Tabel A, skal ifølge selskabet vurderes efter Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel. Selskabet bestrider, at der skulle være tale om en generel udvidelse af méntabellen, og afviser, at eventuelle tidligere sagsbehandlingsfejl i andre sager kan danne grundlag for klagerens krav i denne sag. De argumenterer endvidere, at uklarhedsreglen ikke altid fører til et urimeligt resultat for selskabet, og at klageren ikke har godtgjort, at den udvidede méntabel var en kendelig og relevant forudsætning for ham.

Nævnet finder, at sætningen "ved delvis tab eller tab af funktionsevnen i dele af kroppen fastsættes den dertil svarende procentsats" i forsikringsbetingelsernes punkt 4.2 må forstås således, at bestemmelsen også omhandler den situation, hvor klageren er påført gener, som bevirker, at klageren har smerter i knæ ved almindelig gang, som forværres ved fysisk aktivitet. Nævnet finder derfor, at selskabets afvisning af at beregne klagerens ménerstatning i overensstemmelse med den udvidede méntabel ikke er berettiget.

Nævnet bemærker for god orden skyld, at forsikringsbetingelserne kunne være udformeret mere klart, og at det følger af såvel den almindelige koncipistregel som af Aftaleloven § 38b – der gælder for forbrugere – at det er selskabet, der bærer risikoen for forsikringsbetingelsernes uklarhed. Havde nævnet været i kvalificeret tvivl om forståelsen af forsikringsbetingelsernes punkt 4.2, ville koncipistreglen derfor have betydet, at nævnet ville være nået frem til samme resultat.

Afgørelse: Selskabet, Lloyd's of London V/Van Ameyde Scandinavia Aps, skal udbetale yderligere 57.692,30 kr. til klageren. Forrentning skal ske i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagegebyret tilbagebetales.