Tvist om erstatningsstørrelse for brokoperation under sygeforsikring

En forsikringstager har klaget over størrelsen af den erstatning, som Bupa Denmark Services A/S har udbetalt i forbindelse med en brokoperation. Forsikringstageren blev opereret den 12. maj 2017 og var indlagt fra 12. til 13. maj 2017. Han betalte 38.000 euro for operationen, men selskabet har kun udbetalt 8.586 euro før fradrag af selvrisiko.

Klagerens hovedpåstande:

• Han betalte en forhøjet præmie (90% loading) på grund af forudbestående helbredstilstande (høj BMI, gastric banding, hyperthyreose), hvilket burde medføre dækning af højere behandlingsudgifter.
• Operationen var "langt mere kompleks end forventet" og varede 6 timer, hvilket hans kirurg bekræftede skyldtes tidligere operationer. Han mener, at de specifikke omstændigheder bør tages i betragtning, og at CPT-koderne kun bør være et udgangspunkt for beregningen.
• Han påberåber sig princippet om skadesløsholdelse (indemnity), hvor forsikringsselskabet skal kompensere for det faktiske tab.
• Han mener, at selskabet ikke kan anvende forsikringsbetingelsernes artikel 6.6 om sædvanlige priser, når han samtidig er dækket 100% op til et højt maksimum.
• Han kræver den fulde betaling på 38.000 euro (ekskl. selvrisiko) med en yderligere rente på 8%.

Selskabets hovedargumenter:

• Klageren informerede først selskabet om operationen den 29. maj 2017, efter den var udført.
• Selskabet har opgjort erstatningen med udgangspunkt i operationens CPT-koder og oplysninger om de sædvanlige hospitalspriser i det land, hvor klageren blev opereret. De har baseret deres vurdering på en gennemgang foretaget af deres servicepartner, Best Assistance, som har lokal viden om kirurgiske gebyrer.
• Selskabet anfører, at prisen på en operation er baseret på, hvad der udføres under operationen, og ikke på den tid, der bruges.
• En medicinsk loading betyder, at diagnosen er dækket i henhold til de gældende policebetingelser, ikke at forhøjede omkostninger automatisk dækkes.
• Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes artikel 6.6, som begrænser erstatninger til "the usual, customary and reasonable charges in the area or country in which the treatment is provided".
• En forsinkelse i sagsbehandlingen skyldtes en intern sanktionsundersøgelse, som dog blev afsluttet uden anmærkninger, hvorefter udbetalingen blev foretaget med renter.

Ankenævnets afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere størrelsen af den erstatning, selskabet har udbetalt. Afgørelsen er baseret på en samlet vurdering, hvor nævnet har lagt vægt på flere forhold:

• Klageren har stillet sig i en bevismæssig vanskelig position ved ikke at orientere selskabet om operationen forud for dens gennemførelse og indhente selskabets godkendelse.
• Selskabets oplysninger om, hvad tilsvarende operationer sædvanligvis koster i det land, hvor operationen blev udført, er taget i betragtning.
• Det er normalt operationens art og ikke dens varighed, der afgør prisen for en operation.
• Forsikringsdækningen er, jf. forsikringsbetingelsernes pkt. 6.6, begrænset til "the usual, customary and reasonable charges in the area or country in which the treatment is provided".

Nævnet har truffet sin afgørelse på skriftligt grundlag, og det kan derfor ikke udelukkes, at en bevisførelse for en domstol kan føre til et andet resultat.