Afslag på ulykkesforsikring efter faldulykke - manglende årsagssammenhæng

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Tryg Forsikring A/S vedrørende en ulykkesforsikring og spørgsmålet om méngradserstatning efter en ulykke.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren skred den 5. maj 2016 på et fugtigt gulv og gik i spagat, hvilket medførte smerter i højre lyske. Disse smerter forværredes over de følgende 15 måneder og spredte sig til lænd, knæ og hofte. I september 2017 fik klageren indsat en hofteprotese. Klageren anfører, at han før ulykken var 100% funktionsdygtig og dyrkede sport som squash og bordtennis, og at ulykken, ikke slidgigt, var årsagen til behovet for en ny hofte og de vedvarende smerter.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker erstatning for den ulykke, han har været udsat for. Han mener, at hans méngrad bør fastsættes til 15-20%, da han fortsat oplever smerter i lysken, har nedsat bevægelighed i hoften, halter ved 'koldstart' og ikke kan udføre sport som tidligere. Klageren fastholder, at ulykken forårsagede slidgigtlignende symptomer, og at den nye hofte er en direkte konsekvens af ulykken, ikke en forudbestående slidgigt.

Selskabets påstand: Tryg Forsikring A/S har afvist at yde forsikringsdækning og har henvist til en udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). Selskabet er enig med AES's vurdering, som fastslår, at det varige mén som følge af ulykkestilfældet er mindre end 5% på grund af manglende årsagssammenhæng. AES's vurdering bygger på, at klagerens aktuelle tilstand skyldes en forudbestående CAM-konfiguration (en medfødt tilstand med fortykkelse af lårbenshalsen, der disponerer til smerter og slidgigt) og degenerative forandringer. Ifølge AES ville ulykken den 5. maj 2016 under normale omstændigheder kun have medført forbigående lyskesmerter grundet overstrækning af sener.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler klageren at bevise, at der foreligger forhold, som udgør en dækningsberettigende skade.

Efter en gennemgang af sagens bilag, herunder navnlig Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) udtalelse af 2. november 2018, finder nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af forsikringsdækning. Afvisningen er begrundet i, at der ikke er årsagssammenhæng mellem det anmeldte ulykkestilfælde og klagerens aktuelle gener.

Nævnet har lagt vægt på, at det fremgår af AES's udtalelse, at røntgenundersøgelse har påvist CAM-konfiguration i begge hofter. Dette er en medfødt tilstand med fortykkelse af lårbenshalsen, som disponerer til smerter og udvikling af slidgigt. AES vurderede på baggrund heraf, at der ikke er årsagssammenhæng mellem hændelsen den 5. maj 2016 og klagerens aktuelle tilstand. Hændelsen, som beskrevet, ville under normale omstændigheder kun give anledning til forbigående lyskesmerter grundet overstrækning af sener. Årsagen til den aktuelle tilstand er den forudbestående CAM-konfiguration og degenerative forandringer.

Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.