PFA Pension: Standsning af invalidepension grundet uoverensstemmende oplysninger om funktionsevne

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne i PFA Pension. Forsikringstageren klager over, at PFA Pension har standset udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr. 1. august 2016.

Sagens omstændigheder

• Klageren kom til skade på sin arbejdsplads den 20. januar 2012 og pådrog sig en skade i skulderen.
• PFA Pension har udbetalt helbredsbetingede ydelser siden 1. december 2012.
• PFA Pension har som begrundelse for at standse udbetalingen henvist til uoverensstemmelser mellem klagerens oplysninger om sit funktionsniveau og de aktiviteter, selskabet har observeret, at hun har foretaget sig.
• Selskabet har taget forbehold for at fremsætte krav om tilbagebetaling af klagerens ydelser og præmiefritagelse fra som minimum marts 2016.
• Selskabet har anført, at klageren har handlet illoyalt, og at betingelserne for ophævelse af forsikringen er opfyldte.

Parternes påstande og argumenter

• Klageren anfører, at hun har pådraget sig et komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS) i højre overekstremitet, og at hun ved midlertidig smertedækning har kunnet opnå midlertidigt funktionsniveau af armen, der dog ikke udgør en anvendelig erhvervsevne.
• Klagerens advokat har henvist til en Højesteretsdom, der fastslår, at observerede aktiviteter skal være uforenelige med oplysninger fra speciallæger, før observationsmateriale kan føre til en ændret vurdering.
• Selskabets advokat anfører, at der er et misforhold mellem klagerens oplysninger om sin funktionsevne og selskabets observationer. Selskabet har fremlagt observationsrapporter og videooptagelser, der viser klageren udføre aktiviteter, som hun ifølge egne oplysninger ikke burde være i stand til.
• Selskabet bestrider klagerens forklaring om selvmedicinering med ulovlige stoffer som årsag til det observerede funktionsniveau.

Relevante forhold og dokumentation

• Forsikringen giver ret til præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension, hvis erhvervsevnen er nedsat med 50 % eller mere på grund af sygdom eller ulykke.
• Klageren er uddannet inden for sundhedsområdet.
• Skaden er anmeldt som arbejdsskade, og hendes varige mén er fastsat til 70 %.
• Klageren er godkendt til et ressourceforløb.
• Arbejdsskadeforsikringsselskabet har anlagt sag mod Ankestyrelsen på baggrund af observationsmateriale.

Ankenævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere PFA Pensions beslutning om at standse udbetalingen af helbredsbetingede ydelser og præmiefritagelse pr. 1. august 2016. Nævnet lagde vægt på de betydelige uoverensstemmelser mellem klagerens oplysninger om sin funktionsevne i opfølgningsskemaer og det fremlagte videomateriale, samt manglen på tegn på muskelsvind. Nævnet fandt, at klageren havde bragt sig i en bevismæssig vanskelig situation og ikke havde bevist, at hendes erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad.

Ophævelse af forsikringsdækningerne

Ankenævnet fandt heller ikke grundlag for at kritisere, at selskabet havde ophævet klagerens forsikringsdækninger pr. 1. august 2016, da klageren væsentligt havde tilsidesat sine kontraktsretlige forpligtelser, herunder den loyale samarbejds- og oplysningspligt.

Tilbagebetaling

Ankenævnet fandt, at selskabet var berettiget til at kræve tilbagebetaling af udbetalte invalideydelser og præmiefritagelse fra 1. marts 2016 til 1. august 2016, da klageren indså eller burde have indset, at hun ikke var berettiget til disse ydelser.