Afgørelse om afvisning af udbetaling af invalidepension efter ophør af midlertidig dækning

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om fortsat udbetaling af invalidepension og præmiefritagelse fra Velliv, Pension og Livsforsikring A/S, efter at selskabet havde stoppet ydelserne pr. 4. januar 2016.

Sagens baggrund og forløb

Klageren har en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne, oprettet som led i en pensionsordning med hendes tidligere arbejdsgiver. Hun har anført at lide af kroniske smerter og flere sygdomme, herunder discusdegeneration, knoglekræft i venstre knæ (opereret i 2009), whiplash-traume med kroniske nakkesmerter (2012), samt tennis- og golfalbuer. Klageren blev sygemeldt i september 2014 og opsagt i juli 2015, hvorefter hun blev bevilliget et fleksjob på 9 timer om ugen.

Selskabet bevilligede oprindeligt præmiefritagelse og invalidepension fra den 1. november 2014 til den 4. januar 2016. Efter denne dato vurderede selskabet, at klagerens erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen, som krævet i forsikringsbetingelserne. Klagerens forsikring blev herefter omdannet til en fripolice pr. 1. februar 2017, og dækningen ved tab af erhvervsevne bortfaldt.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker at blive erklæret uarbejdsdygtig på lige fod med Jobcenterets og egen læges vurdering for at opnå fortsat udbetaling af invalidepension.

Klagerens argumenter: Hun anfører, at hendes mangeartede gener medfører, at hun ikke er i stand til at arbejde mere end 9 timer om ugen. Hun har brugt betydelige beløb på behandlinger og hjælpemidler og mener, at hendes kroniske smerter er en sygdom, der ikke forsvinder. Klageren fremhæver, at rehabiliteringsteamet har vurderet, at der ikke er yderligere behandlingsmuligheder, der kan øge hendes arbejdsevne, og at hun er visiteret til fleksjob jf. Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 70. Hun kritiserer selskabets vurdering som en "skrivebordsafgørelse", der ignorerer Jobcenterets og lægernes vurderinger. Klageren har også anført, at hun ikke bevidst opsagde forsikringen, men at det skyldtes dårlig hukommelse og økonomiske årsager.

Selskabets påstand: Frifindelse.

Selskabets argumenter: Selskabet gør gældende, at klageren i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne og princippet i Forsikringsaftaleloven § 21 skal godtgøre, at hun har været udsat for en dækningsberettigende begivenhed. Selskabet mener, at klageren ikke har dokumenteret, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 4. januar 2016. De henviser til speciallægeerklæringer, der beskriver relativt beskedne symptomer og normale objektive fund, som ikke understøtter en halvering af erhvervsevnen. Selskabet påpeger, at klagerens virksomhedspraktik viste, at hun besidder relevante kompetencer og kan udføre administrative opgaver effektivt 9 timer ugentligt med de rette skånehensyn og et godt psykisk arbejdsmiljø. De anfører desuden, at en tilkendt fleksjobstatus eller en méngrad på 5% fra et andet forsikringsselskab ikke i sig selv dokumenterer en nedsættelse af erhvervsevnen på mindst halvdelen.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række dokumenter, herunder klagerens pensionsoversigt, ansøgning om invalidepension, lægeattester, speciallægeerklæringer (neurokirurgisk, psykiatrisk, reumatologisk), journaler fra klagerens praktiserende læge, Jobcenterets journalark og bevilling af fleksjob, samt korrespondance mellem parterne og Ankenævnet. Forsikringsbetingelsernes § 8, der definerer nedsat erhvervsevne og krav til objektiv dokumentation, er central for sagen.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets beslutning om at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne fra den 4. januar 2016. Nævnet har lagt vægt på, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne som følge af de anførte gener har været nedsat med mindst halvdelen efter den 4. januar 2016 og frem til dækningernes ophør den 1. februar 2017.

Ankenævnet har i sin afgørelse især lagt vægt på karakteren af de beskrevne gener og de begrænsede objektive fund. Den reumatologiske speciallægeerklæring konstaterede normal og god rygbevægelighed, og en MR-scanning fra 2014 viste discusdegeneration med Modic-forandring, men ellers god diskushøjde og ingen prolapser eller stenose. Speciallægen anførte, at begrænsningerne primært var relateret til lændesmerter og smerter fra albueregionerne.

Det fremgik af epikrisen af 4. januar 2016, at klageren ikke havde behov for smertestillende medicin og kunne gå eller bevæge sig efter smerten. Klagerens depression var i bedring i maj 2016, og der blev ikke konstateret tegn på leddegigt eller psoriasisgigt. Ifølge forsikringsbetingelsernes § 8 kræves der objektive tegn på nedsat erhvervsevne, og subjektive klager alene er ikke tilstrækkelige. Selvom det kommunale rehabiliteringsteam vurderede, at klagerens arbejdsevne var væsentligt og varigt nedsat og anbefalede fleksjob, sidestiller Ankenævnet ikke dette automatisk med en nedsættelse af erhvervsevnen på mindst halvdelen i henhold til forsikringsbetingelserne.