Afvisning af dækning for rygskade efter færdselsuheld grundet formodet epilepsi

Klageren havde en ulykkesforsikring hos Topdanmark Forsikring. Den 12. marts 2017 var klageren involveret i et færdselsuheld, hvor han beskadigede sin ryg efter et blackout.

Klagerens påstand

Klageren anførte, at årsagen til ulykken var et ildebefindende/blackout. Han bestred, at blackouten skyldtes epilepsi, idet MR-scanning og EEG ikke støttede en epilepsidiagnose på daværende tidspunkt. Han henviste til en udtalelse fra en neurolog, der anførte, at en epilepsidiagnose først kunne stilles efter et efterfølgende anfald den 4. maj 2017. Klageren ønskede at få fastsat en méngrad for sin skade.

Selskabets påstand

Topdanmark Forsikring afviste dækning med henvisning til, at ulykkestilfældet skyldtes en forudbestående sygdom, nærmere betegnet epilepsi. Selskabet henviste til, at klageren havde krampeanfald med øjendrejning og fråde om munden i forbindelse med ulykken, og at lægerne mistænkte epilepsi som årsag. Selvom diagnosen epilepsi først blev stillet senere, mente selskabet, at klageren allerede på ulykkestidspunktet havde en sygdom med epilepsilignende anfald. Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, hvorefter forsikringen ikke dækker følger af ulykkestilfælde, der skyldes forudbestående sygdom, også selvom den ikke var symptomgivende før ulykkestilfældet.

Dokumentation

Sagen indeholdt hospitalsjournaler, der beskrev klagerens indlæggelse efter ulykken, herunder observationer af krampeanfald og efterfølgende neurologisk udredning. Journalerne indeholdt også oplysninger om klagerens tidligere epilepsi som barn, samt udtalelser fra en neurolog om tidspunktet for diagnosen.

Ankenævnet fandt, at Topdanmark Forsikring var berettiget til at afvise dækning, da hovedårsagen til ulykken den 12/3 2017 var sygdom.

Nævnet lagde vægt på:

• Klagerens ægtefælle observerede øjendrejning og fråde om munden efter ulykken.
• Klageren fik et nyt krampeanfald under indlæggelsen, der blev beskrevet som tonisk-klonisk med fråde om munden.
• Den mest sandsynlige årsag til krampetilfældet ifølge klagerens journaler vurderes at være epilepsi, og klageren modtog antiepileptisk medicin under sin hospitalsindlæggelse.

Klagerens anførsel om, at hans krampeanfald den 12/3 2017 ikke opfyldte kravene til en epilepsidiagnose, kunne ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.