Afgørelse vedrørende afvisning af dækning for fald grundet epilepsi under ulykkesforsikring

Klageren anmeldte et fald i badeværelset den 22. januar 2016, hvor hun pludselig lå livløs på gulvet. Hun oplyste, at lignende hændelser var sket før, men at hendes mand altid havde kunnet vække hende.

Alka Forsikring indhentede lægelige oplysninger og forelagde sagen for selskabets lægekonsulent og cheflægekonsulent. På baggrund af de lægelige vurderinger, herunder en speciallægeerklæring, konkluderede selskabet, at faldet med stor sandsynlighed skyldtes et epileptisk anfald. Selskabet afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelserne UF-01, som udelukker dækning for ulykkestilfælde, der skyldes sygdom (afsnit 6.1.2) eller udløsning af latente sygdomsanlæg (afsnit 6.1.3).

Klageren bestred afgørelsen og anførte, at der ikke havde været tegn på epilepsi forud for faldet. Hun mente, at faldet og den deraf følgende hjernerystelse kunne have udløst de efterfølgende anfald og bevidstløshed.

De lægelige oplysninger, herunder en speciallægeerklæring af 1. maj 2018, angav, at klageren var i epilepsibehandling med Levetiracetam, og at det første fald med stor sandsynlighed var et epileptisk anfald, baseret på langvarigt bevidsthedstab og forvirringstilstand samt efterfølgende anfald. Det fremgik også, at klageren efter opstart af behandlingen ikke havde haft nye anfald.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet finder, at Alka Forsikring har bevist, at hovedårsagen til hændelsen den 22. januar 2016 var sygdom. Klageren får derfor ikke medhold i sin klage.

Begrundelse

• Nævnet lagde vægt på forsikringsbetingelsernes punkt 6.1.2, som udelukker dækning for ulykkestilfælde forårsaget af sygdom.
• Desuden blev punkt 6.1.3 fremhævet, der angiver, at udløsning af latente sygdomsanlæg ikke dækkes, selvom de ikke var symptomgivende før ulykkestilfældet.
• Nævnet henviste til speciallægeerklæringen af 1. maj 2018, der med stor sandsynlighed konkluderede, at faldet den 22. januar 2016 skyldtes et epileptisk anfald, baseret på det langvarige bevidsthedstab og forvirringstilstand samt efterfølgende tilfælde.
• Det blev også fremhævet, at klageren var startet i antiepileptisk behandling med Levetiracetam, hvorefter der ikke havde været yderligere anfald. Levetiracetam er et lægemiddel til forebyggelse af epileptiske anfald.
• Endelig bemærkede nævnet, at klageren ved den telefoniske anmeldelse selv oplyste om tidligere lignende fald, hvilket yderligere understøttede formodningen om epilepsianfald før den anmeldte hændelse.