PFA Pension nægter udbetaling af invalidesum trods førtidspension - Sag om vurdering af erhvervsevne og bevisbyrde

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en individuel pensionsordning i PFA Pension med dækning ved tab af erhvervsevne. Klageren, der er i 50'erne og håndværksuddannet, har været selvstændig erhvervsdrivende i en længere årrække. Han har i 2009 gennemgået to operationer i højre lunge pga. karcinoid tumor og lider også af psykisk sygdom. Han har været sygemeldt siden september 2009 og er pr. 1/1 2013 bevilget offentlig førtidspension. Han klager over, at selskabet har afvist at udbetale invalidesum.

Parternes argumenter

• Klageren gør gældende, at han opfylder betingelserne for at få tilkendt invalidesummen, idet der er dokumentation for, at hans erhvervsevne er nedsat til under en tredjedel. Han henviser til, at han er tilkendt førtidspension, hvilket i sig selv dokumenterer en varig nedsættelse af erhvervsevnen.
• PFA Pension har afvist at udbetale invalidesummen, da de mener, at klageren ikke har bevist, at hans erhvervsevne varigt er nedsat med 2/3. Selskabet har anført, at der er væsentlig uoverensstemmelse mellem de lægelige oplysninger i sagen. De har lagt vægt på, at klageren trods sine fysiske følger efter sygdommen fortsat er særdeles fysisk aktiv og dyrker en række sportsgrene. De har også henvist til udtalelser fra psykiatere, der beskriver bedring af den depressive tilstand og ikke ser noget til hinder for en arbejdsprøvning.

Selskabets begrundelser for afslag

• I den første afgørelse af 30. oktober 2013 begrundede PFA afslaget med, at klageren har udlejningsvirksomhed og bad om at få fremsendt diverse økonomiske oplysninger. Disse oplysninger blev senere fremsendt.
• I afgørelsen af 6. marts 2014 anførte selskabet, at klageren har mange fysiske ressourcer, som muliggør dyrkning af hårde sportsgrene, og på den baggrund mener de også, at han var i stand til at påtage sig lettere moderat fysisk belastende arbejde.

Klagerens bemærkninger

• Klageren har bemærket, at det intet har at gøre med økonomi eller indstilling til tilbagevenden til arbejdsmarkedet, om han kan genoptage sit firma, men at generne efter sygdommen giver ham en realistisk begrænsning med hensyn til at arbejde.
• Han har anført, at han er stærkt, fysisk begrænset i sin sportsudøvelse i forhold til før sygdommen, og at det ikke bør komme ham til last, at han forsøger at holde sig i form.

Ankenævnet for Forsikring afgjorde, at PFA Pension skulle anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne var varigt nedsat til 1/3 eller mindre, og dermed udbetale forsikringens invalidesum. Invalidesummen skulle forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24, med betalingsdato 14 dage efter selskabets modtagelse af journalnotatet af 13/7 2016. Klagegebyret blev tilbagebetalt.

Nævnet lagde vægt på:

• De fremlagte lægelige oplysninger, herunder speciallægeerklæringen af 22/8 2012 og udtalelserne fra klagerens behandlende psykiater af 27/5 2015 og 13/7 2016, som viste, at klageren lider af svær psykisk sygdom, der i væsentlig grad har reduceret hans erhvervsevne, og at den psykiatriske behandling tager sigte på stabilisering samt forbedring af livskvaliteten, og nedsættelsen af klagerens erhvervsevne anses for varig.
• At klageren har Aspergers Syndrom, hvorfor han efter det oplyste er særligt stresssensitiv, når der kræves omstilling og fleksibilitet.
• At en speciallæge fandt det utilrådeligt at presse klageren ud i arbejdsprøvning eller aktivering, og at kommunen synes at have tiltrådt denne vurdering. Speciallægen vurderede yderligere, at klagerens funktionsevne psykisk set var lig nul.

Nævnet fandt, at det ikke kunne tillægges afgørende betydning, at tidligere vurderinger af den psykiske helbredstilstand var mere optimistiske.