SEB Pension: Ophør af dækning for erhvervsevnetab efter piskesmældsskade

Forsikringstageren havde en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne i SEB Pension og klagede over, at selskabet havde stoppet dækningen for et anmeldt erhvervsevnetab pr. 1/3 2017.

Selskabet havde ydet dækning for midlertidigt tab af erhvervsevnen fra den 4/2 2015 til den 1/3 2017. Herefter vurderede selskabet klagerens generelle erhvervsevne og anførte, at denne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad.

Forsikringen dækker præmiefritagelse og udbetaling af ydelser, hvis erhvervsevnen nedsættes med halvdelen eller mere på grund af sygdom eller ulykke. Der er en karenstid på 3 måneder. Forsikringen dækker også udbetaling af en invalidesum, hvis erhvervsevnen varigt nedsættes med halvdelen eller mere.

Klageren, der er født i 1980'erne, har arbejdet indenfor regnskab og økonomi. Hun blev sygemeldt den 4/11 2014 efter en trafikulykke, hvor hun blev påkørt bagfra og pådrog sig en piskesmældsskade med gener i form af blandt andet hovedpine, nakke- og skuldersmerter og kvalme. Der blev konstateret en diskusprolaps i nakken. Hun har tidligere været sygemeldt i forbindelse med en graviditet og stress. Fra den 25/11 2014 genoptog hun arbejdet delvist og arbejdede ca. 12 timer om ugen. Fra den 3/3 2015 blev hun igen fuldt sygemeldt og efterfølgende opsagt. Der har været fysioterapibehandlinger og psykologsamtaler, men ingen arbejdsprøvning.

Klagerens advokat anførte, at selskabet stoppede udbetalingerne fra erhvervsudygtighedsforsikringen den 1. marts 2017 med den begrundelse, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen i alle erhverv. Advokaten henviste til kommunale opfølgningssamtaler, hvor det fremgik, at det af helbredsmæssige årsager ikke var muligt at iværksætte beskæftigelsesrettede tiltag. Kommunalt vurderedes klagerens tilstand så dårlig, at man ikke engang iværksatte virksomhedspraktikker. Advokaten mente, at klagerens erhvervsevne var nedsat til betydeligt under halvdelen også i perioden fra den 1. marts 2017 og fremefter.

Selskabet anførte, at de siden 1. marts 2017 var berettiget til at afvise at udbetale erhvervsevnetabsydelser og yde præmiefritagelse under klagerens erhvervsevnetabsforsikring. Selskabet vurderede, at klageren med sin helbredstilstand var i stand til at varetage et arbejde med de rette skånehensyn på mere end halv tid fra den 1. marts 2017. Selskabet anerkendte, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat, men der var ikke dokumentation for, at klageren ikke burde kunne varetage et arbejde på mere end halv tid, hvor hun undgik stillesiddende arbejde, tunge løft, larm og stress.

Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, da klageren ikke havde bevist, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen. Nævnet lagde vægt på oplysningerne om færdselsuheldet, der skete med lav hastighed, og speciallægeerklæringen fra januar 2017, hvor klagerens smerteangivelser ikke stemte overens med hendes fremtræden og bevægelser. Nævnet vægtede også, at klageren ikke var forsøgt arbejdsprøvet, og at hun ikke ønskede hjælp fra kommunen for at koncentrere sig om "atlas terapi".

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.