Industriens Pensionsforsikring A/S – Afslag på udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom (blodprop i hjernen)

Klageren havde en pensionsordning i Industriens Pensionsforsikring A/S med forsikring ved visse kritiske sygdomme. Han klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale forsikringssummen for en anmeldt kritisk sygdom – blodprop i hjernen.

Selskabet afviste at yde forsikringsdækning med henvisning til, at betingelserne for udbetaling af sum ved kritisk sygdom ikke var opfyldte, idet der ikke forelå objektive fund, som dokumenterede, at klageren 3 måneder efter slagtilfældet led af blivende neurologiske udfaldssymptomer i henhold til forsikringsbetingelserne.

Klagerens påstande

• Klageren fik en blodprop i hjernestammen den 20. september 2016, hvorefter han var sygemeldt til den 1. februar 2017.
• Han mistede retten til at føre bil i 3 måneder og havde problemer med balancen og nedsat kraft i venstre arm samt snurren i fingrene på venstre hånd.
• Han søgte Industriens Pension om erstatning for kritisk sygdom 4 gange og fik afslag.
• Han mente, at Industriens Pension havde ændret deres forsikringsbetingelser fra 2015 til 2017, således at man nu skulle have blivende neurologiske udfaldssymptomer i form af lammelser med væsentlig nedsat kraft i muskulatur for at få udbetalt erstatning.
• Han ønskede at få udbetalt erstatning på 100.000 kr. og at Industriens Pension fik revideret deres forsikringsbestemmelser.

Selskabets argumenter

• Selskabet fastholdt afslaget på udbetaling af forsikring ved visse kritiske sygdomme, da klageren ikke opfyldte betingelserne for udbetaling.
• Ifølge forsikringsbetingelserne skulle der 3 måneder efter behandlingen være blivende neurologiske udfaldssymptomer i form af lammelser med væsentlig nedsat kraft i muskulaturen, tydelige taleforstyrrelser eller intellektuel reduktion.
• Der forelå ikke objektive fund, som dokumenterede, at klageren 3 måneder efter slagtilfældet led af blivende neurologiske udfaldssymptomer, som beskrevet i forsikringsbetingelserne.
• Efter 3 måneder var der kun beskrevet diskrete udfaldssymptomer i form af let parese med nedsynkning og pronation i venstre arm, let venstresidig dysdiadokokinese og let usikkerhed ved linjegang. Der var normal kraft, ingen øjenmuskelpareser, ingen facialispareser eller dysatri. Klageren havde heller ingen taleforstyrrelser eller kognitive forstyrrelser.

Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at han opfyldte forsikringsbetingelsernes krav om væsentlig nedsat kraft i muskulaturen, tydelige taleforstyrrelser eller blivende objektive neurologiske udfaldssymptomer i henhold til forsikringsbetingelsernes § 2, litra F. Derfor kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet havde afvist at udbetale forsikringssummen.

Nævnet lagde blandt andet vægt på, at klageren ved 3-måneders kontrollen den 23/12 2016 på neurologisk afdeling fremstod med en let lammelse med nedsynkning og pronation i venstre arm, og at han i øvrigt fremstod vågen og klar uden taleforstyrrelser. Nævnet lagde også vægt på, at det af undersøgelse hos klagerens praktiserende læge den 9/1 2017 fremgår, at klageren fremstår kognitivt fuldstændigt intakt, og at han kun har helt diskrete udfaldssymptomer fra venstre arm.

Nævnet lagde endvidere vægt på, at klageren ikke havde fået diagnosticeret og dokumenteret blivende neurologiske udfaldssymptomer ved objektive fund på en relevant afdeling på et hospital, og at de gener, som klageren har, ikke opfylder forsikringsbetingelsernes krav om væsentlig nedsat kraft i muskulaturen og tydelige taleforstyrrelser.

Det af klageren anførte, herunder at selskabets forsikringsbetingelser er blevet ændret, så medlemmer er ringere stillet end efter forsikringsbetingelserne fra 2012, kunne ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf bestemmes det, at klageren ikke får medhold.