SEB Pension: Afslag på dækning for erhvervsevnetab efter arbejdsulykke

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne i SEB Pension. Klageren klager over selskabets afgørelse om, at han ikke er berettiget til dækning for et anmeldt erhvervsevnetab efter den 1/5 2016.

Sagens omstændigheder

Klageren, født i 1960'erne, har en håndværksmæssig uddannelse og har været beskæftiget med tungt fysisk arbejde. Den 17/12 2014 var han udsat for en arbejdsulykke, hvor han fik en tonstung genstand over sine fødder, hvilket medførte bløddels- og knusningsskader på begge fødder. Han blev opsagt fra sit arbejde pr. 1/3 2015 og har været i tre virksomhedspraktikker, hvor han har arbejdet mellem 13 og 18 timer om ugen. Pr. 1/4 2017 blev han bevilget fleksjob.

SEB Pension har ydet dækning for midlertidigt tab af erhvervsevne i perioden fra den 17/3 2015 til den 1/5 2016. Herefter overgik selskabet til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne og anførte, at denne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad.

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens repræsentant anfører, at klagerens erhvervsevne som følge af arbejdsskaden er nedsat med mindst halvdelen, og at han derfor er berettiget til ydelse for tab af erhvervsevne samt præmiefritagelse. Det fremhæves, at klageren har konstante smerter, der forværres ved belastning, og at han er udtrættet døgnet rundt. Klageren har været i tre praktikforløb med forskellige skånehensyn, men er fortsat kun i stand til at arbejde 16 timer ugentligt. Repræsentanten bemærker, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har fastsat klagerens erhvervsevnetab til 55 %.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet anfører, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet vurderer, at klageren med de rette skånehensyn er i stand til at varetage et arbejde på mere end halv tid fra den 1. maj 2016. Selskabet lægger vægt på, hvad klageren burde kunne, baseret på de helbredsmæssige oplysninger, og ikke nødvendigvis på, hvad han rent faktisk gør. Selskabet mener, at klagerens arbejdsprøvninger ikke i tilstrækkeligt omfang har tilgodeset klagerens skånehensyn.

Ankenævnet bestemmer, at SEB Pension skal anerkende, at klageren efter den 1/5 2016 er berettiget til dækning for tab af erhvervsevne. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og yde dækning i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Allerede forfaldne ydelser skal forrentes i overensstemmelse med forsikringsaftalelovens § 24. Klagegebyret tilbagebetales.

Nævnet lagde vægt på:

• Oplysningerne om klagerens helbredsmæssige gener i form af konstante smerter, der medfører udtrætning.
• Resultatet af de 3 arbejdsprøvninger, hvor arbejdstiden har været forsøgt sat til 23 timer, men at det har været nødvendigt at nedsætte arbejdstiden til 16 timer trods iagttagelse af skånehensyn.