Sag om tandskade efter squashulykke: Tvist om erstatningsomfang og tandens forudbestående tilstand

Klageren havde en ulykkesforsikring i Gjensidige Forsikring og klagede over størrelsen af den udbetalte tandskadeerstatning. Klageren flækkede en tand under en squashkamp og krævede fuld dækning for tandbehandlingsudgifter på 40.844,57 kr.

Gjensidige Forsikring anerkendte at dække 50 % af 30.000 kr., idet de mente, at klagerens tandlæge havde beregnet behandlingsudgifterne for højt, og at tanden var svækket i forvejen.

Klagerens påstande

• Klageren anførte, at tanden var 100% velfungerende indtil ulykken, og at Gjensidige Forsikring urimeligt påstod, at tanden var svag i forvejen.
• Klageren forventede, at Gjensidige Forsikring ville betale det fulde dækningsbeløb på 40.844,57 kr.

Selskabets argumenter

• Selskabet vurderede, at tanden havde en anatomisk lille, spinkel rod og en reduceret krone, samt at den var restaureret med en plastkrone/facade i januar 2014.
• Røntgen viste en rodfraktur og tab af tandbærende knogle, som ikke kunne henføres til ulykkestilfældet.
• Selskabets tandlægekonsulenter fastholdt, at tanden havde tab af fæste inden rodfrakturen, og at knoglesvindet ikke kunne være forårsaget af traumet.
• Behandlingsoverslaget fra klagerens tandlæge blev ikke godkendt fuldt ud, da visse udgifter blev anset for unødvendige eller for dyre.

Nævnets tandlægesagkyndiges vurdering

• Nævnets tandlægesagkyndige vurderede, at forsikringsselskabet kunne reducere erstatningen med 50 %, da tandens marginale fæste før ulykkestilfældet var stærkt reduceret.
• Den estimerede pris for behandlingen blev vurderet til at ligge i et højt leje, og det blev vurderet, at klageren kunne finde en billigere tandklinik.

Klagerens tandlæges bemærkninger

• Klagerens tandlæge anførte, at det ikke var korrekt, at tandens fæste var stærkt reduceret, og at der ikke var dokumentation for dette.
• Klagerens tandlæge mente, at selskabets tandlægekonsulent var ude på et overdrev og balancerede på kanten af injurielovgivningen ved at påstå, at prisen var for høj.

Nævnet fandt efter en samlet vurdering ikke grundlag for at kritisere, at selskabet havde reduceret erstatningen med 50 % som følge af tandens fæstetab før ulykkestilfældet, og at selskabet herefter havde opgjort erstatningen til 15.000 kr. med henvisning til, at rimelige og nødvendige omkostninger til udbedringen af tandskaden kunne fastsættes til 30.000 kr. Klageren fik derfor ikke medhold.