Afgørelse om afslag på fuld dækning for tandskade på stifttand

Klageren har en ulykkesforsikring hos Lloyd's of London og klager over, at selskabet har afvist at dække en anmeldt tandskade. Skaden skete ved aflæsning af et stillads, hvor en overramme ramte klagerens stifttand (2+), som knækkede ved roden.

Klagerens påstande

• Klageren anfører, at han har en ulykkesforsikring, der dækker stifttænder, og at han ikke kan se grundlaget for selskabets reduktion af dækningen med 50%.
• Han fremhæver, at hans tandlæge har noteret, at han har et velbevaret og alderssvarende tandsæt.

Selskabets argumenter

• Selskabet har tilbudt at dække 50% af behandlingsomkostningerne, da tanden var svækket forud for ulykkestilfældet på grund af nekrose og caries.
• Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 4.4.3, der tillader nedsættelse eller bortfald af erstatning, hvis tanden var svækket inden ulykken.
• Selskabet oplyser, at tandlægens journalnotat fra 25. april 2016 angiver, at tanden blev trukket ud grundet caries, og at den var knækket ved collum. Desuden var rodkanalen oblitereret, og tanden var en stifttand fra 1978.
• Selskabet mener, at sagen skal reguleres efter Forsikringsaftaleloven § 41-43, Forsikringsaftaleloven § 42 og Forsikringsaftaleloven § 43 om dobbeltforsikring.

Anden information

• Klageren er også forsikret hos et andet selskab, som har tilbudt en mindre erstatning baseret på et overslag.
• Nævnet har indhentet en udtalelse fra en tandlægesagkyndig, som vurderer, at selskabets erstatningstilbud er højere end berettiget, da behovet for implantat skyldes obliteration, som var til stede før ulykken.

Nævnet finder efter en gennemgang af sagen – herunder oplysningerne i tandlægejournalen samt udtalelsen fra den tandlægesagkyndige – ikke grundlag for at pålægge selskabet at yde dækning ud over det tilbudte beløb.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.

Da selskabet efter klagens indbringelse for nævnet delvist har opfyldt klagerens krav, tilbagebetales klagegebyret.