Afgørelse vedrørende afvisning af krav om speciallægeerklæring og méngrad efter trafikulykke

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PenSam Forsikring A/S vedrørende selskabets forpligtelse til at indhente yderligere medicinsk dokumentation og vurdere varigt mén efter en trafikulykke.

Sagens baggrund

Klageren var den 20. august 2015 involveret i en trafikulykke, hvor hendes bil blev påkørt bagfra. Hun pådrog sig nakkesmerter med udstråling til venstre overarm og føleforstyrrelser. Klageren er omfattet af en kollektiv fritidsulykkesforsikring tegnet hos PenSam Forsikring A/S. Det fremgår, at klageren tidligere, den 6. januar 2011, havde været udsat for en arbejdsulykke, der medførte gener i nakke og ryg.

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens advokat anmodede PenSam Forsikring om at indhente en speciallægeerklæring eller forelægge sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) med henblik på en vejledende udtalelse om klagerens varige mén. Klageren gjorde gældende, at PenSam Forsikring skulle bidrage til sagens oplysning, herunder betale gebyret for forelæggelsen for AES eller for indhentelse af en speciallægeerklæring. Klageren mente, at hendes varige mén som følge af trafikulykken udgjorde mindst 10 %, svarende til AES méntabel punkt B.1.1.3, og at selskabets afgørelse var truffet på et ufuldstændigt grundlag.

Selskabets argumenter

PenSam Forsikring afviste indledningsvis at indhente yderligere oplysninger, da de mente, at klagerens tilstand ikke var stationær, og at de manglede oplysninger fra klageren. Selskabet fastholdt, at forsikringen kun dækker varigt mén på 8 % eller derover. De henviste til Forsikringsaftaleloven § 22 og forsikringsbetingelsernes punkt 8 om oplysningspligt, som pålægger den sikrede at give alle relevante oplysninger. Selskabet anførte senere, at sagen var tilstrækkeligt oplyst, og at der ikke var grundlag for at indhente en speciallægeerklæring, idet méngraden var vurderet til under 8 % på baggrund af en forudbestående smerteproblematik.

Relevant dokumentation

Sagen indeholder omfattende korrespondance mellem parterne samt lægelige oplysninger. Det fremgår af en neurologisk speciallægeerklæring af 28. august 2014, at klageren havde forudbestående gener fra arbejdsulykken i 2011, herunder hovedpine, nakke-, skulder- og lændesmerter. En afgørelse fra AES af 6. november 2015 vurderede klagerens méngrad efter arbejdsulykken til mindre end 5 %.

Oversigt over ulykker og vurderinger:

Selskabet erkendte dog, at de tidligere kunne have indhentet kopi af sagens akter fra andre forsikringsselskaber, men havde efterfølgende forsøgt at rette op herpå ved at anmode om samtykke til at indhente oplysningerne.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Nævnet finder ikke grundlag for at pålægge PenSam Forsikring at indhente en speciallægeerklæring eller forelægge sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) til vurdering. Nævnet fastslår, at det er de konkrete omstændigheder i den enkelte sag, der er afgørende for behovet for yderligere oplysning ud over det, der allerede fremgår af lægejournaler og andet foreliggende materiale.

Ankenævnet har lagt vægt på følgende begrundelser:

• Dækningsomfang: Forsikringsbetingelsernes punkt 4 fastslår, at forsikringen kun dækker skade i form af varigt mén, der er en direkte følge af en pludselig hændelse (ulykke) i fritiden. Dækning for varigt mén kræver, at méngraden er på mindst 8 %.
• Forudbestående gener: Punkt 5, nr. 2 og 3 i forsikringsbetingelserne angiver, at forsikringen ikke dækker skade eller skadeforværring, der skyldes bestående sygdom eller forværring som følge af bestående sygdom eller sygdomsanlæg. Nævnet har noteret, at klageren allerede på ulykkestidspunktet den 20. august 2015 havde forudbestående gener fra en arbejdsulykke den 6. januar 2011. Der ses at være et sammenfald mellem de gener, der opstod efter arbejdsulykken, og de gener, der blev anført efter trafikulykken.
• Medicinsk vurdering: Nævnet har lagt vægt på oplysningerne fra speciallægeerklæringen af 28. august 2014, som dokumenterer de forudbestående gener. På baggrund af det foreliggende materiale finder nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets vurdering af, at klagerens varige mén efter trafikulykken den 20. august 2015 er mindre end 8 %. Som følge heraf har selskabet med rette afvist at yde dækning.