PFA Pension: Ophør af udbetaling af invalidepension efter whiplash-forbehold

This case concerns a dispute between a claimant and PFA Pension regarding the continued payment of an invalidity pension and premium waiver. The core of the dispute revolves around whether the claimant's current health conditions, specifically depression and post-traumatic stress disorder (PTSD), are covered by the insurance policy, given a pre-existing whiplash reservation and subsequent health developments.

Sagens baggrund

Klageren tegnede i 2003 en invalidepension hos PFA Pension, som indeholdt et forbehold for følger efter whiplash. I oktober 2004 ansøgte klageren om udbetaling af invalidepension og præmiefritagelse på grund af depression. PFA bevilgede i februar 2005 invalidepension med tilbagevirkende kraft fra ansøgningstidspunktet, og udbetalingerne fortsatte frem til den 1. oktober 2016.

I april 2016 meddelte PFA, at klageren ikke længere havde ret til fortsat udbetaling af invalidepension. PFA begrundede standsningen med, at whiplashforbeholdet nu blev gjort gældende, og at klagerens tilstand var bedret. Klageren var uenig i dette og fastholdt, at han fortsat led af en kognitiv/depressiv tilstand.

Klageren var i 2008 involveret i endnu et trafikuheld, som ifølge ham forværrede hans gener og medførte nye symptomer. I 2012 skiftede klageren til et nyt fleksjob med en ugentlig arbejdstid på 18 timer og en effektiv arbejdstid på 10 timer. I juli 2015 faldt klageren på en trappe og pådrog sig lændesmerter.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren gjorde gældende, at hans oprindelige ansøgning om pension i 2004 var baseret på depression og psykiske forhold, som ikke var en følge af whiplash. Han henviste til lægeerklæringer fra 2004 og 2009, der dokumenterede post-commotionelt syndrom og posttraumatisk stresssyndrom (PTSD) som uafhængige diagnoser. Klageren fastholdt, at PFA var bekendt med hans whiplash-tilstand, da de oprindeligt bevilgede pensionen, og at selskabet derfor var bundet af sit dækningstilsagn.

Det blev anført, at klagerens helbredsmæssige situation, herunder depression, PTSD og post-commotionelt syndrom, ikke havde ændret sig siden 2004. Klageren argumenterede for, at whiplashforbeholdet ikke dækkede alle hans lidelser, og at faldtraumet fra 2015, som forårsagede lændesmerter, heller ikke var omfattet af forbeholdet. Han mente, at hans erhvervsevne fortsat var nedsat med mindst halvdelen som følge af de ikke-whiplashrelaterede lidelser. Klageren oplyste desuden, at han havde genoptaget antidepressiv medicin efter PFA's standsning af udbetalingerne.

PFA's påstande og argumenter

PFA Pension anførte, at forsikringen fra 2003 indeholdt en klar klausul, der undtog dækning for invaliditet forårsaget af følger efter whiplash, herunder neurologiske lidelser og symptomer fra nakke/skuldre. Selskabet anerkendte, at den oprindelige bevilling af pension i 2005 skete på baggrund af depression, men fastholdt, at klagerens tilstand var bedret i en sådan grad, at der ikke længere var dokumentation for en erhvervsevnenedsættelse på mindst halvdelen for lidelser, der ikke var forårsaget af whiplash.

PFA henviste til, at klagerens egne oplysninger i 2015 om, at hans helbredstilstand stammede fra ulykken i 2002, modsagde hans påstand om, at depressionen var uafhængig af whiplash. Selskabet påpegede, at klagerens medicinkort ikke viste kontinuerlig brug af antidepressiv medicin, hvilket rejste tvivl om den påståede vedvarende depression. PFA fremhævede også, at klagerens nuværende arbejdsopgaver i fleksjobbet var mere komplekse og ansvarsfulde end tidligere, og at han ikke længere havde behov for en personlig hjælper, hvilket indikerede en forbedret funktionsevne. PFA afviste at være bundet af et tilsagn om fremtidig dækning, da erhvervsevnen løbende blev vurderet.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnets begrundelse

Ankenævnet bemærker, at klageren har modtaget dækning siden 2003, og at selskabet ikke har sandsynliggjort, at tidligere afgørelser var baseret på for lempelige vurderinger. Nævnet finder derfor, at PFA i denne situation skal godtgøre, at der er indtruffet en bedring af klagerens forhold – herunder klagerens posttraumatiske belastningsreaktion og depression, som ikke er omfattet af whiplashklausulen – der fører til, at hans erhvervsevnetab ikke længere er dækningsberettiget.

Efter en samlet vurdering finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets vurdering af, at klagerens erhvervsevne efter den 1. oktober 2016 ikke længere er nedsat i dækningsberettigende grad som følge af posttraumatisk belastningsreaktion eller depression.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Det fremgår af klagerens oplysningsskema af 11. maj 2015, at han ikke har et forbrug af antidepressiv medicin. Disse oplysninger stemmer overens med medicinkortet, som klageren har fremsendt til selskabet.
• Lægebrevet af 6. juli 2016 viser, at klagerens journal "ikke indeholder brugbare oplysninger vedrørende ønsket om oplysninger om depression i nævnte periode".
• Klageren skiftede job i 2012 fra mere rutineprægede opgaver til at udføre rådgivning, udarbejdelse af rapporter og helhedsplaner samt opsøgende salg. Der foreligger ikke oplysninger om, at han fortsat har behov for en ekstra person koblet på opgaverne.

Nævnet finder, at klageren ikke har godtgjort, at han har et erhvervsevnetab på mindst halvdelen som følge af gener efter trafikuheldet i 2008 eller faldet i 2015, der ikke er omfattet af whiplashklausulen. Klagerens anbringende om, at han efter modtagelsen af brevet fra selskabet om ophør af pension igen tager antidepressiv medicin, kan ikke føre til et andet resultat. Nævnet kan herefter ikke kritisere, at selskabet har standset udbetaling af helbredsbetingede ydelser til klageren fra den 1. oktober 2016.