Topdanmark Forsikring: Afvisning af dækning for dykkersyge efter besvimelse

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en ulykkesforsikring i Topdanmark Forsikring A/S. Klageren anmeldte et ulykkestilfælde, der skete den 19. november 2015 under dykning i udlandet, hvor hun fik dykkersyge. Hun klager over, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning.

Sagens omstændigheder:

• Klageren tog dykkercertifikat i udlandet i 2015.
• Under en dykkertur med guide blev hun utilpas og bevidstløs.
• Hun blev behandlet med trykkammerbehandling for dykkersyge.
• Efter endt rehabilitering har hun fortsat gener i form af lysoverfølsomhed, nedsat kraft og konstante smerter i begge ben.
• Et andet forsikringsselskab (rejseforsikring) anerkendte skaden og angav et varigt mén på 25 %.

Parternes argumenter:

• Klageren ønsker, at Topdanmark anerkender skaden som dækket af ulykkesforsikringen, så hun kan få godtgørelse for varigt mén. Hun mener, at besvimelsen under dykningen var årsag til ulykkestilfældet, idet hun steg for hurtigt op til overfladen og fik dykkersyge. Hun fremhæver, at hun i en periode på 2,5 år forud for ulykken ikke havde haft besvimelsestilfælde, og at en lægeattest til kørekort i 2014 indikerer, at hun ikke led af sygdomme eller lidelser.
• Topdanmark har afvist dækning, da de mener, at klageren ikke har været udsat for et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand. De henviser til, at klageren gentagne gange forud for ulykken har haft besvimelsestilfælde, og at hun har fået forbud mod at tage kørekort i 2 år på grund af sin sygehistorik. Selskabet mener, at hendes eksisterende lidelse har medvirket til, at hun besvimede under dykningen, og at sygdom er årsagen til dykkersygen. De mener ikke, at der er tale om en enkeltstående besvimelse uden sygdomsårsag, og at oplysningerne om, at rejseforsikringsselskabet har anerkendt og udbetalt erstatning, ikke ændrer deres vurdering.

Ankenævnet for Forsikring traf en afgørelse med stemmeflertal om, at Topdanmark Forsikring A/S skal anerkende, at klagerens hændelse den 19. november 2015 er et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen for at fastsætte en eventuel méngodtgørelse, som skal forrentes i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse for afgørelsen:

• Flertallet fandt, at klagerens tilskadekomst som følge af for hurtig opstigning som udgangspunkt må anses som et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand, altså som en pludselig hændelse, der medfører personskade. Det tidsrum, opstigningen er sket under, har været af så kort varighed, at det opfylder betingelsen "pludselig".
• Nævnet fandt, at selskabet ikke har bevist, at hovedårsagen til ulykkestilfældet er sygdom.
• Nævnet lagde vægt på, at en MR-scanning af hjernen i 2012 viste normale forhold, og at lægerne havde udelukket epilepsi og hjerneforandringer i øvrigt. Der var heller ikke tegn på en strukturel hjertesygdom, og ekkokardiografien havde vist normale forhold. Klageren havde ikke haft et uvarslet besvimelsestilfælde i 2,5 år forud for ulykkestilfældet.
• Nævnet lagde endvidere vægt på, at der af de lægelige akter vedrørende det anmeldte ulykkestilfælde ikke er anført forhold, der bestyrker selskabets antagelse om, at klageren forud for opstigningen besvimede som følge af sin mulige forudbestående udiagnosticerede lidelse. Årsagen til klagerens gener var en "Cerebral artery gas embolism" som følge af for hurtig opstigning til havoverfladen i forbindelse med dykning, og at årsagen de anamnestiske og kliniske tegn på en læsion af rygmarven skønnes at være en luftemboli på baggrund af dykkersyge.