Afvisning af dækning for pilonidalcyste: Mølholm Forsikring A/S mod forsikringstager

Klageren havde en sundhedsforsikring hos Mølholm Forsikring A/S og klagede over, at selskabet afviste dækning for behandling af en pilonidalcyste. Han klagede også over manglende vejledning om klagemuligheden til Ankenævnet for Forsikring.

Sagens omstændigheder

• Klageren blev behandlet for en pilonidalcyste på et offentligt hospital i januar 2017.
• I februar 2017 oplevede han fornyede gener og krævede dækning fra selskabet.
• Selskabet afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes § 10.43 om alvorlige sygdomme, hvor selskabet kan vælge at anvende det offentliges pakkeforløb, f.eks. ved pilonidalcyste.
• Selskabet vurderede pilonidalcyste som en alvorlig og kompleks lidelse med stor risiko for recidiv.

Klagerens påstande

• Klageren anførte, at han ikke var blevet korrekt behandlet ved den første operation, og at pilonidalcysten ikke var fjernet.
• Han anførte, at han ikke kunne finde noget om pilonidalcyste i sin police fra 2016.
• Han klagede over manglende information om klagemuligheder til Ankenævnet for Forsikring.
• Han henviste til udtalelser fra flere speciallæger og kirurger, der ikke anså pilonidalcyste for en alvorlig lidelse.
• Han anførte, at de forsikringsbetingelser, han havde modtaget, ikke indeholdt den pågældende fraskrivelse, og at selskabet ikke kunne tilføje noget i deres police uden at underrette forsikringstageren.
• Han ønskede, at selskabet skulle betale for behandlingen, erkende at de ikke havde fraskrevet sig behandling af hans lidelse korrekt, og give erstatning for tabt arbejdsfortjeneste.

Selskabets argumenter

• Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes § 10.43, der giver dem ret til at anvende det offentliges pakkeforløb ved alvorlige lidelser som pilonidalcyste.
• De betragtede pilonidalcyste som en alvorlig og kompleks lidelse med stor risiko for recidiv (30-40%).
• De henviste til et samarbejde med en organkirurg, der mente, at behandlingen af pilonidalcyster er en langvarig proces, der ofte er recidiverende og kronisk, og at det offentlige tilbyder bedre vilkår.
• Selskabet anførte, at klagerens klager blev behandlet inden for 7 hverdage, og at deres klageprocedure fremgår af deres hjemmeside.
• De anførte, at paragraffen vedrørende pilonidalcyste fremgår af både forsikringsbetingelserne fra 2016 (§10.42) og 2017 (§10.43).

Yderligere korrespondance

• Klageren fastholdt, at indgrebet på sygehuset ikke var en operation, men blot en tømning af puds.
• Han anførte, at flere specialister havde bekræftet, at en pilonidalcyste ikke er en alvorlig lidelse, og at der ikke findes noget pakkeforløb for pilonidalcyster.
• Selskabet henviste til journaloplysninger, der beskrev indgrebet som en operation i fuld narkose.
• Selskabet fastholdt, at de havde valgt ikke at dække lidelsen på grund af den høje recidivfrekvens.

Ankenævnet for Forsikring afviste klagerens krav. Nævnet lagde vægt på, at behandling af pilonidalcyste har været udtrykkeligt undtaget dækning i selskabets forsikringsbetingelser siden 1/1 2016, jf. betingelsernes § 10.43. Nævnet bemærkede, at selskabet allerede i forsikringsbetingelserne gældende pr. 1/7 2014 havde mulighed for at undtage dækning for lidelser, som Mølholm Forsikring A/S betragtede som alvorlige. Endvidere var klageren blevet behandlet for lidelsen på et offentligt hospital forud for sin henvendelse til selskabet. Nævnet fandt, at selskabet ikke kunne kritiseres for at betragte klagerens sygdom som en alvorlig lidelse, henset til risikoen for recidiv.