Afvisning af dækning for kapselendoskopi grundet igangværende behandlingsforløb

Klageren havde en behandlingsforsikring hos Mølholm Forsikring A/S og klagede over, at selskabet afviste dækning for en række undersøgelser. Selskabet anførte, at klageren var i gang med et behandlingsforløb, da forsikringen blev tegnet, og at igangværende behandling og behandling, som er planlagt, ikke er dækket af forsikringen.

Klagerens påstande

• Klageren anførte, at hun købte sundhedsforsikringen hos [andet forsikringsselskab] den 2. februar 2016, med virkning fra den 1. marts 2016.
• Hun havde i efteråret 2015 været til undersøgelse på ... sygehus og efterfølgende hos en speciallæge på [privathospital] den 13. januar 2016.
• Speciallægen sagde, at det var sidste gang, hun kom, fordi ingen ville betale for undersøgelserne. Derfor tegnede hun sundhedsforsikringen.
• Den 7. marts fik hun tid hos speciallægen til at undersøge sin mave, da hun havde haft mavesmerter i flere år.
• Den 9. marts blev der lavet MR-scanning på [hospital].
• Den 16. marts anmeldte hun en skade.
• Den 22. marts blev hun undersøgt med kapselendoskopi, som hun selv betalte 17.490 kr. for.
• Hun forventede at få refunderet sine udgifter til undersøgelserne, i alt 27.062 kr.

Selskabets påstande

• Selskabet oplyste, at klageren blev meldt ind i Mølholm Forsikring A/S den 1. marts 2016, og skaden blev anmeldt den 16. marts 2016.
• I 2013 blev klageren undersøgt for kronisk gastritis.
• Den 17. november 2015 blev klageren henvist til behandling fra egen læge til Region ...
• Den 7. december 2015 blev klageren visiteret til [privathospital] af Region ...
• Den 13. januar 2016 blev klageren forundersøgt på [privathospital], hvor det blev vurderet, at der ikke var behandlingsbehov.
• Selskabet afviste dækning med henvisning til, at der var tale om igangværende behandling og behandling, som er planlagt, jf. § 5.4.2.1 i forsikringsbetingelserne.
• Klageren havde en kronisk lidelse, som hun havde gået til læge med i adskillige år, jf. § 6.11.2 i forsikringsbetingelserne.
• Selskabet ville ikke betale for de selvordinerede undersøgelser.

Yderligere oplysninger

• Klageren anførte, at hendes sygdom var en kronisk lidelse, fordi der ikke blev stillet diagnose, og hun ikke blev behandlet.
• Hun tegnede sundhedsforsikringen for at undersøge tyndtarmen.
• Efter kapselendoskopi undersøgelsen fortalte speciallægen, at hun tydeligt så en orm på videoen.
• Selskabet bemærkede, at klageren selv beskrev, at der havde været mavegener i ca. 1 år, og at hun var henvist til [privathospital] den 13. januar 2016.
• Selskabet fastholdt, at der var tale om en igangværende behandling, og at indmeldelsen i Mølholm Forsikring var sket bevidst for at opnå dækning for denne behandling/undersøgelse.
• Nævnet bad selskabet oplyse, om klageren var omfattet af forsikringsbetingelsernes § 5.4.1, hvorefter sygdomme/lidelser opstået inden indtrædelse i behandlingsforsikringen også er omfattet, når den forsikrede har været omfattet af behandlingsforsikringen i 6 måneder.
• Selskabet bekræftede, at § 5.4.1 fortsat gjaldt, da klageren ikke havde været forsikret i 6 måneder.
• Klageren anførte, at hun ikke havde læst noget om, at hun skulle kontakte Mølholm Forsikring A/S først.
• Selskabet mente, at sagen burde være en sag mellem klager og [andet selskab], som forsikringen er tegnet igennem.
• Det fremgik af journalen fra ... fra januar 2016, at den kapsel endoskopiske undersøgelse allerede var planlagt der.
• Klageren havde selv taget kontakt til privathospitalet for at få foretaget denne undersøgelse, og der havde aldrig været lagt op til en godkendelse fra selskabet.
• Der skal altid foreligge en skriftlig godkendelse før påbegyndt behandling, jf. § 23.3 i forsikringsbetingelserne.

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere Mølholm Forsikring A/S' afvisning af dækning. Nævnet lagde vægt på, at klageren forud for forsikringens ikrafttræden var under udredning for mavesmerter og afføringsproblemer, og selv mistænkte orm i tarmen. Kapselendoskopien var foreslået i sygehusepikrisen af 13/1 2016. Derfor var undersøgelsen den 22/3 2016 en del af et igangværende behandlingsforløb, jf. forsikringsbetingelsernes § 5.4.2.1. Klageren fik derfor ikke medhold.