Nordea Pensions afslag på invalidepension grundet manglende dokumentation for nedsat erhvervsevne

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en livsforsikring med forsikring ved tab af erhvervsevne i Nordea Pension. Klageren er utilfreds med, at selskabet har afvist at yde dækning ved tab af erhvervsevne efter den 1/10 2015, idet selskabet mener, at klageren ikke har dokumenteret, at hendes erhvervsevne fortsat er nedsat i tilstrækkelig grad.

Baggrund

• Klageren har en mellemlang naturvidenskabelig uddannelse og har arbejdet inden for salg og kontor.
• Den 21/1 2013 blev hun sygemeldt på grund af en kronisk lungesygdom.
• Selskabet har ydet præmiefritagelse og invalidedækning fra den 1/5 2013 til den 1/10 2015.
• Selskabet har afvist yderligere dækning, da de mener, at klageren ikke har godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter denne dato.

Tidligere behandling

• Sagen har tidligere været behandlet (sagsnr. 88.383), hvor nævnet fandt, at klageren ikke havde godtgjort, at hendes erhvervsevne fortsat var nedsat med mindst halvdelen.
• Nævnet lagde dengang vægt på, at en speciallæge i lungemedicin den 30/6 2015 anførte, at en ændring i klagerens medicinering sandsynligvis ville kunne forbedre hendes erhvervsevne markant, og at der ikke var fremlagt lægelige oplysninger, der godtgjorde, at denne ændring ikke havde forbedret klagerens helbred.

Klagerens påstand

• Klageren anmodede i brev af 29/1 2016 selskabet om at genoptage udbetalingerne med tilbagevirkende kraft til den 1/10 2015, da hun mente, at hendes udbetaling var standset på et uafklaret grundlag.
• Klageren henviste til en vedhæftet journal fra lungemedicinsk ambulatorium.
• Klageren har efterfølgende ved breve af 18/2 2016, 17/11 2016 og 7/4 2017 fastholdt, at klageren ikke har ret til præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension.
• Klageren mener, at hendes arbejdsevne er nedsat til 12 - 15 timer ugentligt, hvilket er mindre end 50%.

Selskabets påstand

• Selskabet fastholder, at klageren ikke har ret til præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension.
• Selskabet mener, at klagerens tilstand er uændret i forhold til tidligere vurdering, og der er ikke set dokumentation for en forværring.
• Selskabet anfører, at klageren har ubesværet vejrtrækning og iltmætning uden ilttilskud på 98 %.
• Selskabet mener, at klageren fortsat er i behandling med Metotrexat og Prednisolon, som der afventes effekt af.

Ankenævnets Afgørelse

Ankenævnet har besluttet, at Nordea Pension skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne efter den 1/10 2015 må anses for nedsat med mindst halvdelen. Selskabet skal derfor udbetale invalidepension til klageren i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes bestemmelser herom. Allerede forfaldne ydelser skal forrentes i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 24.

• Nævnet lagde vægt på speciallægeerklæringen fra februar 2017, der fastslår, at klageren er færdigudredt og lider af kronisk inflammation i lungerne, som ikke responderer på behandling.
• Nævnet konstaterede, at antagelsen om forbedring af klagerens erhvervsevne ved ændret medicinering (erklæring af 30/6 2015) ikke holdt stik.
• Nævnet har også lagt vægt på de foretagne arbejdsprøvninger, oplysningerne om nedsat funktionsniveau og lungefunktion, samt speciallægens vurdering af en reduceret arbejdsevne på 12-15 timer ugentligt.

Klagegebyret tilbagebetales.