PFA Pension: Afslag på erhvervsevnetabsdækning efter whiplash-læsion

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over PFA Pensions afslag på at yde dækning for et anmeldt erhvervsevnetab efter den 1. september 2013. Forsikringstageren har en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne i PFA Pension.

Sagens omstændigheder

• Klageren var involveret i en trafikulykke i juli 2012, hvor hun pådrog sig en whiplash-læsion og postcommotionelt syndrom, hvilket har medført gener som hovedpine, nakke- og rygsmerter samt hukommelsesproblemer og nedsat koncentrationsevne.
• Hun var fuldtidssygemeldt fra den 20. juli 2012 til den 13. august 2012, hvorefter hun var deltidssygemeldt frem til den 3. oktober 2012 med en ugentlig arbejdstid på ca. 4-5 timer. Hun blev opsagt fra sit arbejde med virkning fra den 1. december 2012.
• Fra den 15. januar 2013 til den 12. april 2013 deltog hun i en praktik med en ugentlig arbejdstid på 27 1/2 timer. Hun er ansat i fleksjob som kontormedhjælper fra den 24. marts 2016 med en ugentlig arbejdstid på 10,5 timer.

Parternes argumenter

• Klageren anfører, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, og at hun derfor er berettiget til udbetaling for tab af generel erhvervsevne, jf. forsikringsbetingelsernes § 8.
• PFA Pension har midlertidigt ydet halv dækning i perioden fra den 1. marts 2013 til den 1. september 2013, men har afvist at yde dækning efter den 1. september 2013, da de mener, at klageren ikke har dokumenteret, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen.
• PFA Pension fremhæver, at klageren i en virksomhedspraktik i foråret 2013 kunne arbejde 25-27 timer om ugen, og at der ikke er nogen lægelig forklaring på, at hun nu kun kan arbejde 10,5 timer om ugen i et fleksjob.
• Klagerens advokat argumenterer for, at klageren har oplevet en forværring af sine gener siden praktikopholdet, og at den reelle arbejdstid i praktikopholdet kun var 17,5 timer om ugen. Advokaten henviser også til, at klageren i fleksjobbet tjener betydeligt under halvdelen af, hvad hun tjente før.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at selskabet er overgået til et en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 1/9 2013 med henvisning til, at det havde ydet midlertidig dækning i henhold til klagerens fagspecifikke erhverv i 6 måneder, hvilket i henhold til forsikringsbetingelsernes § 9, stk. 6, er den maksimale periode.

Nævnet finder efter en gennemgang af sagen og efter en samlet vurdering ikke at kunne kritisere, at selskabet har afvist at yde helbredsbetingede ydelser efter den 1/9 2013 med henvisning til, at det klageren ikke har godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med halvdelen eller derover.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på det oplyste om klagerens praktik i perioden fra den 15/1 2013 til den 12/4 2013, oplysningerne om virksomhedspraktikken, der løb fra marts 2014, og at der i de lægelige oplysninger ikke er tilstrækkeligt holdepunkt for, at der skulle være indtruffet en forværring af klagerens helbredstilstand, eller at klageren af helbredsmæssige årsager er udelukket fra at arbejde på mindst halv tid under hensyntagen til relevante skånehensyn.