Skandia Link: Afslag på udbetaling af forsikring ved tab af erhvervsevne efter bækkenløsning

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at Skandia Link Livsforsikring A/S har standset udbetalinger og præmiefritagelse for et anmeldt erhvervsevnetab pr. 1/6 2016.

Sagens omstændigheder

• Klageren har en pensionsordning med dækning ved tab af erhvervsevne i Skandia Link Livsforsikring A/S.
• Selskabet havde ydet dækning for midlertidigt tab af erhvervsevne fra 1/3 2011 til 1/6 2016, hvorefter selskabet vurderede den generelle erhvervsevne.
• Selskabet afviste, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad.
• Forsikringen dækker præmiefritagelse og invalideydelser, hvis erhvervsevnen nedsættes med halvdelen eller mere pga. sygdom eller ulykke.
• Klageren, født i 1970'erne med en sundhedsvidenskabelig uddannelse, blev fuldtidssygemeldt 1/12 2010 pga. bækkenproblemer under graviditet. Hun blev opsagt pr. 1/10 2012 og tilkendt fleksjob i oktober 2016. Hun har siden 1/12 2016 været i fleksjob med 9 ugentlige timer, hvoraf 7 er effektive.

Klagerens påstande og argumenter

• Klageren ønsker, at selskabet genoptager de månedlige udbetalinger fra forsikringen for tab af erhvervsevne samt fritagelsen for indbetalinger til pension og forsikringer.
• Hun har haft konstante bækken-/lændesmerter siden oktober 2010, som følge af bækkendysfunktion/bækkenløsning under graviditeten.
• Hun har været i behandling hos fysioterapeuter, kiropraktorer og speciallæger.
• Hun har været i arbejdsprøvninger fra august 2013 til efteråret 2014, men uden positiv udvikling.
• Hun har været tilknyttet smertecenter fra januar 2014 til juni 2015.
• Hun mener, at betingelserne for udbetaling fra forsikringen stadig er opfyldt, da hun kun kan arbejde deltid pga. smerter, og er afhængig af hjælp fra familie til børnepasning og daglige gøremål.
• Hun er uenig i Skandias vurdering af hendes tilstand og mener, at hendes gener er af betydeligt omfang.
• Hun mener, at speciallægeerklæringen fra december 2015 er mangelfuld og giver et forvrænget billede af hendes fysiske formåen.
• Hun mener, at hendes erhvervsevne er nedsat med ca. 80 %, og at hun derfor er berettiget til udbetaling fra forsikringen.
• Hun har været i flere virksomhedspraktikker, både inden for og uden for sit erhverv.

Selskabets påstande og argumenter

• Selskabet fastholder afslaget på dækning for tab af erhvervsevne pr. 1. juni 2016.
• Selskabet vurderer, at det ikke længere er dokumenteret, at klagerens erhvervsevne er nedsat med 50 %.
• Selskabet lægger vægt på, at klagerens gener er af begrænset omfang, at hun har stort set normal bevægelighed i ryggen, og at hun kun indtager smertestillende medicin efter behov.
• Selskabet finder ikke, at arbejdet som [tidligere erhverv] er fysisk belastende, og at klagerens begrænsede fysiske gener ikke er til hinder for, at hun kan varetage et arbejde som [tidligere erhverv] på almindelige vilkår.
• Selskabet mener, at klageren ikke har bevist, at hun ikke kan arbejde mindst halv tid inden for ethvert erhverv efter 1. juni 2016, hvis der tages de rette skånehensyn til hendes helbredsforhold.
• Selskabet mener, at klageren udelukkende er afprøvet inden for sit specifikke erhverv og ikke i forhold til det brede arbejdsmarked.
• Selskabet fremhæver, at der er en betydelig diskrepans mellem det af klageren angivne funktionsniveau og de objektive fund som speciallægerne har kunnet gøre.
• Selskabet betvivler ikke, at klageren oplever sig generet og funktionsbegrænset, men finder ikke, at der er lægelig dokumentation for, at hendes erhvervsevne, generelt vurderet, er nedsat i dækningsberettigende grad.

Ankenævnet bestemte, at Skandia Link Livsforsikring A/S skulle anerkende, at afslaget på dækning efter den 1/6 2016 var uberettiget, og at selskabet skulle genoptage sagsbehandlingen og yde dækning i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Forfaldne beløb skulle forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret blev tilbagebetalt.

Nævnet lagde vægt på sagens lægelige oplysninger, hvoraf det fremgik, at klagerens gener stammede fra bækkenløsning i forbindelse med en graviditet i 2010, og at der var god tidsmæssig overensstemmelse. Nævnet lagde også vægt på, at der ved speciallægeerklæringen den 26/1 2017 konstateredes betydelig forværring af de objektive fund, og at der var udviklet et kronisk smertesyndrom, som var selvvedligeholdende. Nævnet lagde også vægt på oplysningerne om klagerens virksomhedspraktikker, hvor det fremgik, at hun havde forsøgt at øge arbejdstiden flere gange, og hvor hendes skånehensyn beskrives som tilgodesete.

Nævnet noterede, at flere af virksomhedspraktikkerne havde været inden for klagerens eget arbejdsområde, hvor hun kun havde kunnet arbejde betydeligt under halv tid. Det af selskabet anførte om, at arbejde inden for klagerens eget arbejdsområde var tilpas skånsomt til, at hun burde kunne arbejde på fuld tid, var således ikke underbygget af arbejdsprøvningerne. Nævnet lagde også vægt på, at arbejdsopgaverne i virksomhedspraktikkerne havde været varierende, og at skånehensynene havde været tilgodesete.