Afvisning af dækning for operation af hoftedysplasi under sundhedsforsikring

Klageren havde en sundhedsforsikring i Topdanmark Forsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af at dække udgifter til en operation i hoften for hoftedysplasi.

Sagens omstændigheder

• Klageren blev i september 2016 diagnosticeret med højresidig hoftedysplasi og anbefalet en operation.
• På grund af ventetid og et igangværende behandlingsforløb for en anden lidelse blev operationen udsat.
• I januar 2017 kontaktede klageren hospitalet på grund af øgede smerter og blev skrevet op til operation, men med lang ventetid.
• Da den offentlige behandlingsgaranti ikke dækkede operationen, kontaktede klageren Topdanmark for at gøre brug af sin sundhedsforsikring.
• Topdanmark afviste dækning med begrundelsen, at der var tale om en kronisk lidelse, hvor forsikringen kun dækker i en tidsbegrænset periode på 3 måneder efter, at sygdommen er opstået.

Klagerens påstande og argumenter

• Klageren anførte, at hoftedysplasi ikke er en kronisk lidelse, men en reversibel lidelse med høj succesrate ved operation.
• Hun henviste til, at andre forsikringsselskaber dækkede lignende operationer, selvom de også havde klausuler om kroniske lidelser.
• Klageren argumenterede, at hoftedysplasi ikke opfylder Topdanmarks egne fire karakteristika for kroniske lidelser.
• Hun anførte, at Topdanmark modsagde sig selv ved at bruge den medicinske term for kroniske lidelser, når hun tidligere var blevet informeret om, at denne term ikke var gældende i forsikringsøjemed.
• Klageren fik foretaget operationen i marts 2017 og ønskede refusion af operationsomkostninger samt rejseomkostninger.

Selskabets påstande og argumenter

• Selskabet afviste at dække omkostningerne, da hoftedysplasi er en medfødt, kronisk lidelse, og fristen på 3 måneder for dækning var overskredet.
• Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, der definerer kroniske sygdomme som varige, efterlader blivende følger, skyldes ikke-reversible patologiske forandringer, kræver særlig rehabiliteringsindsats eller forventes at kræve langvarig overvågning, observation eller behandling.
• Selskabet henviste til lægekonsulenter, der uafhængigt af hinanden bemærkede, at hoftedysplasi er en medfødt kronisk lidelse, der opfylder flere af de nævnte karakteristika.
• Selskabet anførte, at selvom operationen kan mindske smerter og forsinke udviklingen af slidgigt, fjerner den ikke den øgede risiko for fortsatte gener og senere gigtudvikling.
• Selskabet fastholdt, at klageren skulle have henvendt sig inden for 3 måneder fra diagnosetidspunktet for at få dækket udgifterne.

Nævnet finder efter en gennemgang af sagen – herunder de lægelige udtalelser – at måtte lægge til grund, at klagerens hoftedysplasi er medfødt og er en kronisk lidelse i forsikringsbetingelsernes forstand. Nævnet har derfor ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har afvist at yde dækning med henvisning til, at forsikringen kun dækker kroniske lidelser i op til 3 måneder efter, at lidelsen er opstået, når den er opstået efter forsikringens ikrafttrædelse, jf. herved forsikringsbetingelsernes punkt 7 o.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at det fremgår af udtalelse fra Helbred og Forsikring af 8/8 2017, at "hoftedysplasi er en medfødt defekt, som kan medføre tidlige degenerative forandringer og på sigt hofteledsartrose".

Nævnet har også lagt vægt på, at selskabets lægekonsulent den 10/5 2017 har udtalt, "Dysplasien kan således nu behandles operativt, men en god chance for bedring af symptomer, men også en bevaret øget risiko for senere behandlingsbehov i forhold til baggrundsbefolkningen – og er derfor fortsat en kronisk lidelse".

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.