Mølholm Forsikring A/S: Afvisning af dækning for psykologbehandling grundet påstået kronisk lidelse

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at Mølholm Forsikring A/S har afvist at dække udgifter til psykologbehandling i perioden 2012-2013. Selskabet begrundede afslaget med, at der var tale om en kronisk lidelse, hvilket er undtaget fra dækning ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 10.36.

Sagens omstændigheder

• Klageren havde en behandlingsforsikring hos Mølholm Forsikring A/S.
• Selskabet havde oprindeligt godkendt dækning for psykologbehandling efter en anmeldelse i 2010.
• I 2012 anmodede selskabet om en beskrivelse/henvisning vedrørende klagerens sygdom fra egen læge.
• Klagerens læge oplyste, at klageren siden 1991 havde været behandlet for tilbagevendende depressioner, men at hun havde haft god effekt af et psykologforløb og havde brug for vedligeholdende behandling.
• Selskabet afviste herefter dækning med henvisning til, at lidelsen blev betragtet som kronisk.
• Klageren bestred, at hun var kronisk depressiv og henviste til, at hun passede et fuldtidsjob og havde været symptomfri i flere år.
• Selskabet fastholdt, at der skulle være sandsynlighed for helbredelse for at bevillige psykologbehandling.
• Klagerens læge erklærede i 2014, at hun ikke vurderede, at der var tale om en kronisk depressiv tilstand.
• Selskabet tilbød efterfølgende psykologbehandling gennem deres netværk, men afviste at dække behandlinger tilbage fra 2012 og 2013.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at hun ikke var diagnosticeret som kronisk depressiv, at hun havde passet et krævende fuldtidsjob, og at hun havde været symptomfri i flere år. Hun henviste til en udtalelse fra sin læge, der afviste, at hun led af kronisk depression. Klageren ønskede at Mølholm skulle betale for de psykologtimer hun selv havde betalt i 2012 og 2013.
• Selskabet henviste til, at klageren ifølge skadesanmeldelsen fra 2010 havde haft symptomer i flere år, og at lidelsen derfor blev betragtet som varig/kronisk. Selskabet henviste også til en udtalelse fra klagerens læge om, at hun siden 1991 havde været behandlet for tilbagevendende depressioner. Selskabet mente, at klageren reagerede med depression ved belastningssituationer, og at hendes psyke var mere sårbar end en persons, der aldrig havde haft en psykisk lidelse.

Ankenævnet har vurderet sagen og er kommet frem til, at Mølholm Forsikring A/S skal anerkende, at klagerens udgifter til psykologbehandling i 2012 og 2013 er dækningsberettigende. Selskabet skal derfor genoptage sagsbehandlingen, og forfaldne beløb skal forrentes i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 24.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet finder ikke, at selskabet har bevist, at klageren i 2012-13 havde en lidelse, der var kronisk, og som berettigede selskabet til at afvise dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes § 10.36.
• Nævnet har lagt vægt på udtalelserne fra klagerens praktiserende læge om, at klageren ikke har en kronisk depressiv tilstand.
• Nævnet har også lagt vægt på oplysningerne om, at klageren i perioden fra 2006 til 2010 ikke havde haft depressive symptomer, ligesom nævnet må lægge det som ubestridt til grund, at hun har været fuldt arbejdsdygtig med kun korte sygemeldinger.
• Selskabet har ikke fremlagt lægelige oplysninger, der understøtter påstanden om, at klagerens lidelse er kronisk.