Codan Forsikring A/S: Afslag på ulykkesforsikringsdækning grundet forudbestående slidgigt

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager mod Codan Forsikring A/S vedrørende afslag på dækning for et ulykkestilfælde. Forsikringstageren gled og beskadigede sit højre knæ den 27. juni 2014.

Sagens omstændigheder

• Forsikringstageren har en ulykkesforsikring i Codan Forsikring A/S.
• Selskabet anerkendte ulykkestilfældet, men afviste dækning med henvisning til, at forsikringen ikke dækker forudbestående lidelser, herunder slidgigt.
• Selskabet vurderede, at ulykken ikke har medført et varigt mén på mindst 5 procent.

Klagerens påstande og argumenter

• Klageren anfører, at hun aldrig har haft ondt i knæet eller været til læge med det før ulykken.
• Hun finder det besynderligt, at selskabet vurderer hendes forudbestående lidelse til at udgøre 50% af skaden, så méngraden kommer under 5%.
• Hun mener, at hendes mén skyldes meniskskaden og ikke slidgigten.

Selskabets påstande og argumenter

• Selskabet fastholder, at forsikringen ikke dækker invaliditet, der skyldes sygdom eller forværring af latente sygdomsanlæg.
• Selskabet henviser til journalnotater, der viser, at forsikringstageren tidligere har haft knæsmerter og er kendt med polyartrose.
• MR-skanningen viser tegn på degeneration i mediale menisk og begyndende slidgigt.
• Selskabet har forelagt sagen for to lægekonsulenter, der begge vurderer, at det varige mén som følge af ulykken er under 5 %.

Klagerens yderligere bemærkninger

• Klageren påpeger, at hun ikke har søgt læge specifikt for knæsmerter, men at smerterne kunne stråle ned i knæet i forbindelse med hofteproblemer.
• Hun bestrider ikke, at scanningen viser slidgigt, men undrer sig over, at den gamle gigt nu udgør mere end 50% af méngraden.

Afgørelse

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold.

Nævnet begrunder afgørelsen med, at klageren ikke har bevist, at de direkte følger af ulykkestilfældet har medført en méngrad på mindst 5 procent.

Nævnet har lagt vægt på:

• Klagerens nuværende knægener i det væsentlige skyldes en forudbestående lidelse i hendes højre knæ.
• Klageren flere gange forud for ulykkestilfældet har klaget over smerter i højre knæ.
• MR-skanning viste bevarede meniskforhold med lette degenerative forandringer i den mediale menisk.
• Funktionsattesten af 4/8 2015, hvor lægen udtalte, at artrose kan være medvirkende til smerterne på grund af den beskadigede menisk.