Forenede Gruppeliv: Tvist om udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom grundet dobbeltregistrering

Klageren havde en forsikring ved visse kritiske sygdomme i Forenede Gruppeliv og klagede over, at selskabet kun havde udbetalt én dækning, selvom han mente at være berettiget til to forsikringssummer. Selskabet anførte, at klageren ved en fejl var registreret som omfattet af to dækninger. Klageren anførte, at han ifølge forsikringsoversigter fra Pensionsinfo var forsikret via to separate policer med en dækning på 200.000 kr. hver, i alt 400.000 kr. Han fik 'annulleret' den ene police umiddelbart før, han blev diagnosticeret med en alvorlig kræftsygdom. Klageren mente, at selskabets handlemåde ikke var i overensstemmelse med god forsikringsskik. Han ønskede at tegne en anden supplerende forsikring for kritisk sygdom, da han ikke var bekendt med 'annulleringen' af den ene forsikring. Selskabet havde i alle år oppebåret dobbelt præmie, men mente sig berettiget til uden varsel at fratage klageren hans forsikringsdækning for 200.000 kr. Klageren havde i tillid til dækning på to aftaler opsagt en tredje aftale i et andet forsikringsselskab. Selskabet oplyste, at klageren søgte om udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom den 19. november 2016, efter at han var blevet diagnosticeret med kræft i november 2016. Selskabet modtog journalmateriale fra hospitalet, som viste, at klageren var blevet indlagt den 16. november 2016 med henblik på en rygkirurgisk vurdering, efter at en MR-skanning havde vist knoglemetastaser. En efterfølgende mikroskopi viste adenokarcinom (kræft) i metastase, hvor udgangspunktet var i prostata. Da diagnosekravet var opfyldt, udbetalte selskabet forsikringssummen ved kritisk sygdom til klageren den 6. december 2016. Umiddelbart efter modtog selskabet henvendelse fra klagerens arbejdsgiver, som anmodede om at udbetale endnu en forsikringssum til klageren, eftersom både [klagerens arbejdsgiver 1] og [klagerens arbejdsgiver 2] havde betalt forsikringspræmie til gruppelivsforsikringen. Det fremgik, at [klagerens arbejdsgiver 2] var et datterselskab i [klagerens arbejdsgiver 1]. Hvert enkelt [arbejdsgiverforening]-medlemsselskab har deres egen særskilte undergruppe under gruppelivsaftalen. [Klagerens arbejdsgiver 1] har undergruppe 1, og [klagerens arbejdsgiver 2] fik undergruppe 120 i forbindelse med oprettelsen i 2011. I januar 2012 modtog selskabet en fil fra [klagerens arbejdsgiver 1] med oplysninger om de medarbejdere, som skulle være registreret hos [klagerens arbejdsgiver 1]. Ved en fejl indeholdt filen også medarbejderne i [klagerens arbejdsgiver 2], som var blevet registreret som ansat i [klagerens arbejdsgiver 2] i december 2011. Den 3. november 2016 blev [klagerens arbejdsgiver 2] fusioneret med [klagerens arbejdsgiver 1]. Det var på det tidspunkt, at det blev opdaget, at filerne med medarbejderoplysninger fra [klagerens arbejdsgiver 1] også indeholdt oplysninger om medarbejderne hos [klagerens arbejdsgiver 2]. Det betyder, at medarbejderne i [klagerens arbejdsgiver 2] har været registreret på to gruppelivsforsikringer fra november 2011 og til fusioneringen den 3. november 2016. Det betyder også, at både [klagerens arbejdsgiver 1] og [klagerens arbejdsgiver 2] hver især har indbetalt forsikringspræmie for de dobbeltregistrerede medarbejdere. Klageren har kun betalt én forsikringspræmie. Gruppelivsaftalen er baseret på aftale mellem overenskomstparterne [arbejdsgiverforening], [fagforening] og FG om oprettelse af obligatorisk gruppelivsforsikring til medarbejdere, der er forsikringsberettigede i henhold til gældende aftale mellem [arbejdsgiverforening] og [fagforening]. I aftaleforholdet er [arbejdsgiverforening] og [fagforening] gruppelivsrepræsentanter og forsikringstagere, jf. FAL § 2, stk. 2. Gruppelivsforsikringen er 'Navneregistreret'. Det fremgår af § 3 i gruppelivsaftalen, at gruppemedlemmernes indtrædelse og udtrædelse meddeles til FG med navn og cpr.nr via FGnet. Det betyder, at de enkelte [arbejdsgiverforening]-medlemsselskaber selv foretager registrering med navn og cpr.nr. af alle omfattede medarbejdere ved tiltrædelse/fratrædelse og ved evt. ændringer i forsikringsforholdet. Det fremgår hverken af gruppelivsaftalen eller Gruppesikringsregulativet, at gruppelivsaftalen rummer mulighed for, at en medarbejder kan være omfattet af gruppelivsforsikringen med dækning i to forskellige [arbejdsgiverforening]-medlemsselskaber på samme tid, således at medarbejderen er dobbeltdækket. FG har ikke systemer, som kan korrigere eventuelt dobbeltregistrerede medarbejdere. FGs administration af gruppelivsforsikringen sker på baggrund af de oplysninger, FG modtager fra de enkelte [arbejdsgiverforening]-medlemsselskaber, om de omfattede medarbejdere i form af navn og cpr. nr., til brug for bl.a. navneregistrering, præmieberegning/præmieopkrævning, skadesvurdering og udbetaling af forsikringsbeløb samt beregning og evt. udbetaling af bonus. Det ligger ikke i aftaleforholdet mellem aftaleparterne, [arbejdsgiverforening], [fagforening] og FG, at FG skal efterkontrollere, at de medarbejderoplysninger FG modtager fra [arbejdsgiverforening]-medlemsselskaberne via FGnet, er korrekte. Den løbende og direkte kontakt med de omfattede medarbejdere samt rådgivning og information om gruppelivsforsikringen under ansættelsesforholdet, foretages af det enkelte [arbejdsgiverforening]-medlemsselskab. Det fremgår af § 9 i gruppelivsaftalen, at FG giver information til de forsikrede via de enkelte selskaber ved udsendelse af forsikringsoversigt for gruppelivsforsikringen til selskabet. Det er herefter [arbejdsgiverforening]-medlemsselskabet der vurderer om, og i hvilket omfang, der skal gives information til de forsikrede. Da FG ikke er i besiddelse af de konkrete og faktiske oplysninger om medarbejdernes ansættelsesforhold og omfanget af eventuelle ændringer af vilkår for ansættelsen, har det ikke været muligt for FG at give information og rådgivning i forbindelse med klageres ændrede ansættelsesforhold i 2011 hhv. 2016. I gruppelivsaftalens § 3 fremgår, at dækningen ophører ved udgangen af den måned, hvor Gruppesikringsregulativets bestemmelser ikke længere er opfyldt, og for tilsluttede grupper ophører dækningen ved fratrædelse fra et [arbejdsgiverforening]-medlemsselskab eller udtrædelse af gruppen i øvrigt. I forbindelse med fusionen den 3. november 2016, og fra hvilken dato [klagerens arbejdsgiver 2] ophørte som selskab, blev klager herefter omfattet af gruppelivsaftale ...-1 gennem [klagerens arbejdsgiver 1], hvilket også er derfra, at klager fik udbetalt forsikringssummen ved kritisk sygdom den 6. december 2016. Det forhold, at Pensionsinfo indeholdt misvisende oplysninger om klagers forsikringsdækning og at klager stod registreret med dobbelt forsikringsdækning på gruppelivsaftale ..., kan ikke føre til, at FG bliver erstatningsansvarlig for fejlregistreringen. Det er også FGs opfattelse, at klager ikke kunne have haft en berettiget forventning om, at klager var omfattet af en gruppelivsforsikring både gennem [klagerens arbejdsgiver 2] og gennem [klagerens arbejdsgiver 1], da klager udelukkende var ansat i [klagerens arbejdsgiver 2]. Klager blev også kun trukket én forsikringspræmie på lønsedlen, hvilket burde have ført til, at klager måtte have undret sig over dobbeltregistreringen på Pensionsinfo. FG mener ligeledes ikke, at FG har handlet i strid med god forsikringsskik med begrundelse i de ovenfor beskrevne aftaleforhold og arbejdsfordeling mellem gruppelivsaftalens parter samt de faktuelle forhold, der ligger til grund for fejlregistreringen, som ikke skyldes forhold hos FG. Klagerens advokat anførte, at FG har administreret gruppelivsforsikringen med oplysning om, at klager havde to forsikringer, og at FG også har modtaget præmie for to forsikringer. At klageren ikke har været opmærksom på, at han ikke har betalt for to forsikringer via sin løn, ændrer ikke på, at FG har modtaget præmie for to forsikringer. Den manglende betaling via klagerens løn er et forhold mellem [klagerens arbejdsgiver 1] og ham. Der fremgår ikke af aftalerne, at en medarbejder ikke kan være dobbeltdækket, og der foreligger dermed ikke en aftale herom, idet det ej heller er reguleret andre steder fx i lovgivningen. Såfremt FG ikke mener, at gruppelivsaftalen rummer mulighed for, at en medarbejder kan være dobbeltdækket, kan det undre, at FG ikke har et system, som kan korrigere for eventuelle dobbeltregistrerede medarbejdere. Klageren er ikke omfattet af overenskomsten mellem [arbejdsgiverforening] og [fagforening] og er derfor ikke omfattet af Gruppesikringsregulativet. Af gruppelivsaftalen fremgår det imidlertid, at [arbejdsgiverforening] efter nærmere aftale med FG kan forlange forsikringen udvidet til også at omfatte grupper af medarbejdere, som ikke omfattes af Gruppe-sikringsregulativet. [Arbejdsgiverforening] og FG har bl.a. indgået aftale om, at den gruppe af medarbejdere, som klageren tilhører også er omfattet af gruppelivsaftalen. Klageren er ikke fratrådt sin stilling, og han har derfor hele tiden været omfattet af den Gruppelivs aftale der er indgået mellem [arbejdsgiverforening] og [fagforening]. Den gruppe, som klageren tilhører, er aldrig fratrådt et [arbejdsgiverforening]-selskab, ligesom klageren aldrig er udtrådt af gruppen. [Klagerens arbejdsgiver 1] rettede henvendelse til FG den 16. december 2016 med anmodning om, at medarbejderne i [klagerens arbejdsgiver 2] blev flyttet over til [klagerens arbejdsgiver 1], idet [klagerens arbejdsgiver 2] var fusioneret med [klagerens arbejdsgiver 1] den 3. november 2016. Såfremt dette har medført, at medarbejderne i [klagerens arbejdsgiver 2] ikke er dækket af ordningen, ophørte dækningen først ved udgangen af november 2016 og dermed efter at klagerens diagnose var stillet. FG opfordres til oplyse, hvornår FG første gang blev opmærksom på problemstillingen med den dobbelte dækning, og FG opfordres til at bekræfte, at FG tidligere har nægtet en dobbeltudbetaling for kritisk sygdom til en medarbejder fra [klagerens arbejdsgiver 2]. Klageren konstaterer, at indklagede FG nu medgiver, at der for flere af FGs gruppelivsaftaler består en mulighed for, at en medarbejder kan være omfattet med en dobbeltdækning, hvis f.eks. medarbejderen er ansat hos to forskellige arbejdsgivere, hvor vedkommende er omfattet af samme gruppelivsaftale. Det må herefter kunne lægges til grund for nævnets afgørelse, at indklagede FG anerkender, at en medarbejder kan være omfattet med dobbeltdækning. Det må ligeledes kunne lægges til grund for nævnets afgørelse, at indklagede FG anerkender at have modtaget en dobbelt præmieindbetaling for klageren. Endelig må det kunne lægges til grund for nævnets afgørelse, at klageren på sine pensionsoversigter har modtaget oplysninger om to aktive forsikringer for hvilke, at der er indbetalt præmier til indklagede FG. Det gøres gældende, at en uenighed mellem indklagede FG og [klagerens arbejdsgiver 1] om ansvaret for det passerede er klageren uvedkommende. Det bør ikke være klageren, der som lønmodtager og forbruger, skal bære risikoen for to professionelle forsikringsselskabers uhensigtsmæssige håndtering af klagerens forsikringsforhold. Det gøres gældende, at indklagede FG er den nærmeste til at bære risikoen for, at der kan eksistere fejlbehæftede systemer, som ikke opfanger, at der modtages dobbelte indbetalinger fra samme forsikringstager/person. Klagerens arbejdsgiver har anført, at klageren har haft en berettiget forventning om, at han havde to dækninger ved kritisk sygdom, og at det bør være klageren, der bærer risikoen for, at det forholder sig anderledes. [Klagerens arbejdsgiver 1] betaler således dobbelt præmie til Forenede Gruppeliv. Forenede Gruppeliv har flyttet medarbejderne over pr. 1. november 2016, hvilket [klagerens arbejdsgiver 1] undrer sig over, idet fusionen først fandt sted den 3. november 2016. Endvidere fremgår det af § 15, stk. 1 i de generelle forsikringsbetingelser, at forsikringsaftalen kan opsiges af såvel forsikringstageren som Forenede Gruppeliv med 3 måneders varsel. Forsikringsaftale ...-120 kan således tidligst være opsagt med virkning fra udgangen af februar 2017.

Ankenævnet bestemmer, at Forenede Gruppeliv skal anerkende, at klageren er berettiget til udbetaling af to dækninger for kritisk sygdom og skal udbetale forsikringssummen på 200.000 kr. Udbetalingen skal forrentes i overensstemmelse med forsikringsaftalelovens § 24. Klagegebyret tilbagebetales.