PFA Pension: Afslag på udbetaling af helbredsbetingede ydelser efter hjernerystelse

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der klager over, at PFA Pension har stoppet udbetalingerne af helbredsbetingede ydelser pr. 1. september 2016. Forsikringstageren havde en forsikring via sin tidligere arbejdsgiver, der dækker tab af erhvervsevne.

Sagens omstændigheder:

• Klageren blev sygemeldt den 24. april 2015 efter en hjernerystelse som følge af et fald fra en stige.
• Hun genoptog arbejdet delvist den 28. august 2015, men blev opsagt pr. 31. august 2016.
• PFA Pension udbetalte midlertidige helbredsbetingede ydelser til klagerens arbejdsgiver fra den 24. juli 2015 til den 31. august 2016.
• Selskabet stoppede udbetalingerne med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad efter opsigelsen.

Klagerens påstande og argumenter:

• Klageren anfører, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst 50 % på grund af følgerne efter ulykken, herunder kraftig hovedpine, nakke-/rygsmerter og smerter i venstre side af lænden.
• Hun henviser til en speciallægeerklæring, der konkluderer, at tilstanden er stationær med forventede vedvarende arbejdsmæssige begrænsninger.
• Klageren fremhæver, at hendes arbejdsgiver vurderede, at hun kun var effektiv i 15 timer om ugen, selvom hun var til stede i 24 timer.
• Hun har været til undersøgelse hos flere speciallæger, der har konstateret gener efter nakkedistorsion og slag mod hovedet.
• Klageren har været henvist til tværfagligt smertecenter, hvor det er konstateret, at hun er præget af kroniske smerter og kognitive følgesymptomer.

Selskabets påstande og argumenter:

• PFA Pension fastholder, at klageren ikke har dokumenteret, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad efter den 1. september 2016.
• Selskabet henviser til, at der i de fremlagte lægelige akter alene ses beskedne objektiviserbare udfald.
• PFA Pension mener ikke, at der er nogen lægelige eller neuropsykologiske fund, der kan forklare den nedsatte arbejdskapacitet, som klageren oplever.
• Selskabet påpeger, at klageren i en periode har arbejdet 24 timer om ugen.
• PFA Pension vurderer, at klageren med relevante skånehensyn vil være i stand til at tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold i sagen om afvisning af udbetaling af helbredsbetingede ydelser.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet finder, at klageren ikke har godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne efter den 31. august 2016 er nedsat med halvdelen eller mere.
• Nævnet lægger vægt på, at klageren har været udsat for et mindre hovedtraume, hvor hun faldt fra en tre-trins-stige, og at lændesmerterne er aftaget gradvist.
• En CT-scanning har vist normale forhold, og en speciallæge i neurologi har anført, at klageren – fraset hypæstesi i højre ansigtshalvdel – er fundet neurologisk intakt, og at generne ikke vurderes at være udtryk for posttraumatisk hjernesyndrom.
• Klageren har efter en periode med fuld sygemelding gradvist optrappet sit arbejde til 24 timer ugentligt. Nævnet vurderer, at klageren under iagttagelse af relevante skånehensyn vil være i stand til at arbejde mere end halv tid.