Ankenævnet for Forsikring: Tvist om dækning ved tab af erhvervsevne efter hjernerystelse og komplekst sygdomsforløb

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende dækning for tab af erhvervsevne.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren har tegnet en forsikring hos PFA Pension, der dækker udbetaling af forsikringsydelse og præmiefritagelse ved tab af erhvervsevne, hvis helbredsmæssig erhvervsevne er nedsat til mindst halvdelen, og indtjeningen er nedsat med mindst 10 %.

Klageren blev sygemeldt den 6. maj 2022 på grund af hovedpine, hukommelsestab, koncentrationsbesvær, depression og stress. Hun blev opsagt med lønophør pr. 1. februar 2023 og startede den 15. september 2023 i et kommunalt jobafklaringsforløb. PFA Pension har udbetalt midlertidig dækning fra 1. februar 2023 til 1. maj 2023.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande: Klageren påstår, at PFA Pension skal anerkende, at hendes erhvervsevne er reduceret med mindst 50 %, og at hun derfor har krav på løbende udbetaling af forsikringsydelser for tab af erhvervsevne fra 1. maj 2023 og frem. Desuden påstås ret til præmiefritagelse og indbetaling til pensionsordningen fra samme dato.

Klageren argumenterer for, at hendes symptomer, der førte til sygemeldingen i maj 2022, var senfølger af en alvorlig hjernerystelse, hun pådrog sig i juni 2019, og ikke primært stress og depression som oprindeligt antaget. Hun fastholder, at hendes tilstand ikke er bedret, men snarere forværret efter 1. maj 2023, og at hun fortsat lider af invaliderende hovedpine og svære kognitive udfordringer. Klageren anfører, at selvom hun og hendes ægtefælle har oprettet to selskaber, udføres der ingen aktivitet eller indkomst i disse virksomheder.

PFA Pensions påstande: PFA Pension fastholder, at klageren ikke har godtgjort, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettiget grad fra 1. maj 2023. Selskabet har vurderet, at klagerens erhvervsevne var midlertidigt nedsat i dækningsberettiget grad fra 6. maj 2022 til 30. april 2023 på grund af depression.

PFA Pension argumenterer for, at hjernerystelsen i 2019 var et "minimalt hovedtraume" uden behov for indlæggelse eller scanning, og at klageren hurtigt genoptog arbejde med op til 60 timer ugentligt. Selskabet anfører, at der ikke er lægefaglige holdepunkter for, at følger efter commotio forværres over tid, og at klageren løbende har beskrevet bedring af sin tilstand. PFA Pension finder den kortvarige periode mellem klagerens flytning og den arbejdspladsudløste psykiske påvirkning for påfaldende. Selskabet bemærker desuden, at klageren beskriver et aktivt liv med mange fysiske aktiviteter og har udtrykt interesse for at blive selvstændig, samt at hun har oprettet to selskaber med betydelig kapital.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på omfattende lægelig og kommunal dokumentation, herunder:

• Klagerens lægejournaler (2019-2024): Disse beskriver hjernerystelsen i 2019, efterfølgende symptomer som hovedpine, træthed, svimmelhed, koncentrationsbesvær, depression og kognitive gener. Journalerne viser også perioder med bedring og forværring, samt lægens vurdering af en dårlig prognose for tilbagevenden til arbejdsmarkedet og udtalt kognitivt deficit. Det fremgår af kommunale sagsakter, at klageren den 22. juni 2023 vurderes fuldt uarbejdsdygtig grundet egen sygdom iht. Sygedagpengeloven § 7, stk. 1 og Sygedagpengeloven § 7, stk. 3.
• Kommunale sagsakter: Disse dokumenterer klagerens sygemelding, jobafklaringsforløb og skånehensyn, herunder behov for strukturerede og afgrænsede arbejdsopgaver, begrænset arbejdstid og undgåelse af kundekontakt.
• Journaler fra hospital, kiropraktor og fysioterapeut: Disse understøtter klagerens helbredsmæssige udfordringer, herunder nakke- og rygsmerter, og mistanke om syringomyeli.
• E-mail fra klagerens tidligere chef: Bekræfter nedsat arbejdsevne i 2019 grundet efterveer fra hjernerystelse.
• Forsikringsbetingelserne: Disse definerer erhvervsevnenedsættelse i dækningsberettiget grad som en helbredsmæssig nedsættelse på mindst 50 % og en økonomisk nedsættelse på mindst 10 %.

Nævnet kan ikke afgøre sagen. Dette følger af Nævnets vedtægter § 4, stk. 3, nr. 3, som angiver, at nævnet må afvise at afgøre sager af en sådan karakter, at de må afgøres af domstolene, hvor der eventuelt vil kunne indhentes en udtalelse fra Retslægerådet.

Nævnet har lagt vægt på, at der er tale om et komplekst sygdoms- og udredningsforløb, som fortsat pågik, da selskabet afgjorde, at klagerens helbredsmæssige erhvervsevne ikke længere var nedsat med halvdelen pr. 1. maj 2023.

Det er uafklaret, om der er en underliggende ADD, og hvor der senest er mistanke om en sjælden sygdom (syringomyeli). Klagerens læge har den 4. september 2023 udtalt, at klageren har udtalt kognitivt deficit, og at lægen har angivet, at det er svært at vurdere, hvilke af en række omtalte lidelser (herunder underliggende ADD), der forårsager dette kognitive deficit. Det fremgår af sundhed.dk, at syringomyeli kan give blandt andet smerter og hovedpine. Det kan derfor være relevant at få afklaret, om klagerens hovedpine kan skyldes syringomyeli – og dermed ikke nødvendigvis er relateret til hjernerystelsen, som klageren fik i juni 2019.

Nævnet har også lagt vægt på, at der i sagens lægelige akter beskrives hovedpine og kognitive gener, som efter omstændigheder vil kunne nedsætte erhvervsevnen for en person med en længere videregående uddannelse og tidligere beskæftigelse i en kognitivt krævende stilling. Nævnet bemærker under henvisning til tidligere sager, at uanset at klagerens erhvervsevne i henhold til betingelserne skal vurderes i forhold til "fuldt erhvervsdygtige personer" indenfor "ethvert erhverv", så kan klageren ikke med rimelighed sammenlignes med personer, som eksempelvis primært udfører lettere kontorarbejde, manuelt fysisk eller håndværksmæssigt arbejde eller personer, som udfører ufaglærte jobs.

Klagegebyret tilbagebetales.