Afgørelse om afslag på dødsfaldsdækning efter komplikationer ved KAG-undersøgelse

Sagen drejer sig om et krav om udbetaling af dødsfaldsdækning fra en kollektiv ulykkesforsikring tegnet i Codan Forsikring A/S. Forsikringstageren afgik ved døden den 24. maj 2016 efter komplikationer opstået i forbindelse med en KAG-undersøgelse (koronar-arterio-grafi) foretaget den 23. maj 2016.

Sagens omstændigheder:

• Forsikringstageren var ansat hos en virksomhed, der havde tegnet en kollektiv ulykkesforsikring hos Codan, som inkluderede dødsfaldsdækning.
• Den 23. maj 2016 var forsikringstageren til en KAG-undersøgelse for at undersøge eventuelle forsnævringer i hjertets kranspulsårer. Under undersøgelsen opstod der en perforation af den højre kranspulsåre, hvilket førte til blødningsproblemer.
• Forsikringstageren døde den 24. maj 2016 som følge af komplikationerne.
• Obduktionsrapporten konkluderede, at dødsårsagen var hjertesvigt som følge af opsplitningen af lagene i højre kranspulsåre, sandsynligvis forårsaget af KAG-undersøgelsen.
• Patienterstatningen anerkendte dødsfaldet som en patientskade efter KEL § 20, stk. 1, nr. 4, da der ved undersøgelsen opstod en komplikation, der var mere omfattende end, hvad patienten med rimelighed måtte tåle.

Parternes argumenter:

• Boet efter forsikringstageren argumenterede for, at dødsfaldet var dækket af ulykkesforsikringen, da perforationen af kranspulsåren var en pludselig hændelse, der forårsagede personskade, og dermed opfyldte definitionen af et ulykkestilfælde.
• Boet anførte, at Codan ikke havde løftet bevisbyrden for, at dødsfaldet skyldtes sygdom eller lægelig behandling, som ikke var nødvendiggjort af et ulykkestilfælde.
• Codan afviste at udbetale dødsfaldsdækningen med henvisning til, at dødsfaldet skyldtes sygdom og lægelig behandling, som ikke var nødvendiggjort af et ulykkestilfælde, jf. forsikringsbetingelserne.
• Codan argumenterede for, at forsikringstageren havde symptomer på hjertesygdom forud for KAG-undersøgelsen, og at undersøgelsen var en del af et samlet behandlingsforløb.

Ankenævnet for Forsikring afviste at give klageren medhold i sagen om udbetaling af dødsfaldsdækning. Nævnet lagde vægt på, at skaderne, der opstod under KAG-undersøgelsen den 23. maj 2016, var hovedårsagen til forsikringstagerens død, hvilket stemmer overens med obduktionsrapportens oplysninger.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet vurderede, at en KAG-undersøgelse må betragtes som "lægelig behandling" i forsikringsbetingelsernes forstand, og at det forhold, at der er tale om en "undersøgelse", ikke i sig selv kan føre til et andet resultat. Nævnet henviste til kendelse nr. 55.381.
• KAG-undersøgelsen blev gennemført som følge af forsikringstagerens forudgående brystsmerter og ikke som følge af et ulykkestilfælde. Derfor fandt nævnet, at klageren ikke havde krav på dækning, jf. betingelsernes punkt 5.
• Det forhold, at dødsfaldet var en sjælden og alvorlig komplikation ved KAG-undersøgelsen, kunne ikke føre til et andet resultat.