Sag om afvisning af dækning for psykisk skade efter overfald - ERGO Versicherung AG

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager mod ERGO Versicherung AG vedrørende afvisning af dækning for et anmeldt ulykkestilfælde den 10. januar 2013. Klageren havde en ulykkesforsikring hos selskabet.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte en skade som et ulykkestilfælde efter at være blevet overfaldet i sit hjem den 12. januar 2013.
• Han udviklede efterfølgende psykiske reaktioner og blev diagnosticeret med posttraumatisk belastningsreaktion i middelsvær grad.
• ERGO afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes undtagelse for "sygelige forstyrrelser som følge af psykiske reaktioner uanset årsagen hertil".
• Klageren bestred afvisningen og henviste til Højesteretsdomme og senere ankenævnspraksis, der har medført, at psykiske skader kan være omfattet af forsikringsdækning, hvis de er opstået som følge af en konkret truende episode.
• Klageren gjorde gældende, at skaden var omfattet af forsikringsbetingelsernes § 1 nr. 2, og at undtagelsesbestemmelsen i § 3 nr. 4 ikke kunne føre til andet resultat, idet der var tale om en dækningsberettiget ulykke.

Parternes argumenter

• Klagerens primære argument var, at Højesteretsdom og efterfølgende praksis har fastslået, at psykiske skader kan være dækningsberettigede, hvis de opstår som følge af en truende episode. Han anførte, at hans skade ikke var en "sygelig forstyrrelse", men en direkte følge af overfaldet.
• Selskabet anerkendte, at der var tale om et ulykkestilfælde, men fastholdt, at de psykiske mén var specifikt undtaget fra dækning i henhold til forsikringsbetingelserne. Selskabet mente ikke, at den påberåbte Højesteretsdom kunne anvendes, da den omhandlede anerkendelse af psykiske mén som legemsbeskadigelse, hvilket selskabet allerede havde anerkendt i denne sag.

Dokumentation

• Klageren fremlagde en psykiatrisk speciallægeerklæring af 24. november 2015, der diagnosticerede ham med posttraumatisk belastningsreaktion.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vurderede klagerens méngrad til 8 %.
• Politiets afhøringsrapport af 10. marts 2013 beskrev hændelsen, hvor klagerens rude blev knust.

Ankenævnet for Forsikring traf afgørelse i overensstemmelse med flertallets votum, hvorved klageren ikke fik medhold. Flertallet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag på dækning, idet klagerens gener efter ulykkestilfældet bestod i angst, uro, bekymringer, søvnproblemer og tjekkeadfærd, hvilket flertallet anså for at være sygelige forstyrrelser, der skyldes en psykisk reaktion. Mindretallet fandt det ikke godtgjort, at klageren lider af en sygelig forstyrrelse i lægevidenskabelig henseende, hvorfor forholdet efter mindretallets opfattelse ikke var undtaget fra dækning.