Klage over méngrad fastsat efter overfald - Gartnernes Forsikring GS

Klageren havde en ulykkesforsikring i Gartnernes Forsikring GS og klagede over størrelsen af den erstatning, som selskabet havde udbetalt efter et overfald den 22. januar 2012, der medførte psykiske følgevirkninger.

Sagens omstændigheder

• Klageren blev overfaldet den 22. januar 2012 og lider fortsat af psykiske følgevirkninger.
• Selskabet udbetalte erstatning svarende til et varigt mén på 5 %, med fradrag for forudbestående lidelse.
• Klageren ønskede en forhøjelse af méngraden fra 5 % til 10 %, idet han mente, at hans diagnose svarede til en højere placering i méntabellen.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at overfaldet havde haft alvorlige konsekvenser for hans psykiske tilstand, og at han lider af svær angst.
• Selskabet fastholdt, at klagerens varige mén højst udgjorde 5 %, idet klageren havde været udsat for adskillige traumer forud for overfaldet.
• Selskabet henviste til lægelige oplysninger, der viste, at klageren havde psykiske og somatiske traumer fra sin barndom og opvækst.
• Klageren anførte, at en psykiater mente, at der burde indhentes en speciallægeerklæring, da der var påpeget en klar forværring af hans psykiske tilstand efter overfaldet.
• Selskabet mente, at sagen var fuldt belyst, og at der ikke var grundlag for at indhente yderligere speciallægeerklæringer.

Fremlagt dokumentation

• Skadesanmeldelse dateret 7. februar 2012.
• Patientjournal med oplysninger om tidligere belastninger og behandlingsforløb.
• Udtalelse fra overlæge på psykoterapeutisk klinik af 1. juli 2015.
• Udtalelse fra klagerens egen læge af 13. august 2015.
• Psykologisk speciallægeerklæring af 3. april 2016.
• Forsikringsbetingelserne.

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at pålægge selskabet at udbetale yderligere méngodtgørelse i anledning af ulykkestilfældet den 22. januar 2012. Nævnet lagde vægt på, at en stor del af klagerens gener skyldtes episoder, der lå forud for det anmeldte ulykkestilfælde.

Nævnet bemærkede, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (tidligere Arbejdsskadestyrelsen) kan anmodes om en udtalelse om méngraden, men nævnet fandt ikke anledning til at bede om en sådan udtalelse.

Nævnet bemærkede endvidere, at hvis klageren anmoder om en udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring fastsætter en højere méngrad end 5 %, skal selskabet i medfør af forsikringsbetingelsernes § 5.7b refundere de omkostninger, som klageren har haft til at indhente udtalelsen.

Som følge heraf fik klageren ikke medhold.