Afgørelse om forældelse og hjemvisning vedrørende afslag på erhvervsevnetabsdækning

Klageren har en pensionsordning med dækning ved tab af erhvervsevne hos SEB Pension. Klageren klager over, at selskabet har afvist dækning efter anmeldt tab af erhvervsevne.

Selskabet mener, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat i tilstrækkelig grad og henviser til, at klageren som lønmodtager inden for revisionsarbejde kan tjene mindst 1/3 af, hvad der er sædvanligt for personer med lignende uddannelse og alder.

Selskabet anfører desuden, at løbende ydelser ved tab af erhvervsevne forældes løbende efter de almindelige forældelsesregler, hvilket betyder, at løbende ydelser og præmiefritagelse, som klageren eventuelt er berettiget til, forfaldet før den 18. august 2013, er forældede. For perioden efter den 18. august 2013 anmoder selskabet om, at denne del af klagen hjemvises til fornyet behandling i selskabet.

Klageren har haft 5 ordninger i selskabet, der dækker efter en karensperiode på 3 måneder, hvis klageren mister 2/3 af den generelle erhvervsevne på grund af sygdom eller ulykke. Ordningerne er tegnet mellem 1967 og 1982 og udløb mellem 2014 og 2017.

I klagen anføres det, at SEB ikke har anerkendt den samlede effekt af flere sygdomme som årsag til en 2/3 nedsættelse af klagerens erhvervsevne. Klageren nævner atrieflimmer, tinnitus, morbus foretsier, spinalstenoser, foramenstinoser og dicosprolapser samt slidgigt i knæ og hofter. Klageren ønsker anerkendelse af tab af mere end 2/3 af sin erhvervsevne, tilbagebetaling af præmier for de seneste 10 år samt udbetaling af ydelserne ifølge 3 policer for disse ca. 10 år.

Klagerens advokat anfører supplerende, at SEB Pension har givet afslag på udbetaling af invaliderente og præmiefritagelse. Advokaten mener, at der foreligger lægelig og kommunal dokumentation, der godtgør, at klagerens erhvervsevne er nedsat til 1/3 eller mindre, og at klageren ikke er i stand til at arbejde mere end 1/3 af en normal arbejdsuge. Klageren lider af flere forskellige lidelser/gener, der gradvist har reduceret klagerens erhvervsevne som revisor på grund af nedsat koncentrationsevne, reduceret energiniveau, smerter, tinnitus og afbrudt nattesøvn.

Selskabet fastholder, at de er berettiget til at afvise udbetaling af erhvervsevnetabsydelser og præmiefritagelse. Selskabet opdeler sagen i to perioder: før og efter 18. august 2013. Selskabet gør gældende, at løbende ydelser ved tab af erhvervsevne forældes løbende efter de almindelige forældelsesregler, jf. Forsikringsaftaleloven § 29 og Forældelsesloven § 3. For perioden efter 18. august 2013 har selskabet ikke haft mulighed for at vurdere klagerens erhvervsevnetab og anmoder om hjemvisning af denne del af klagen.

Klagerens advokat accepterer, at kravet for perioden efter 18. august 2013 hjemvises til fornyet behandling. For perioden før 18. august 2013 fastholdes, at klageren er berettiget til udbetaling, og at kravet ikke er forældet. Klageren anfører, at sagen har verseret internt mellem klageren og selskabet i hele perioden, således at der ikke bør indtræde forældelse. Klageren anfører endvidere, at SEB ikke har efterkommet opfordring til undersøgelse på trods af henstilling fra speciallæge, praktiserende læge og kunden.

Ankenævnet bestemmer, at sagen hjemvises til fornyet behandling hos SEB Pension for så vidt angår klagerens krav på forsikringsdækning for perioden fra den 18. august 2013. Klageren får i øvrigt ikke medhold.

Nævnet finder ikke anledning til at kritisere, at selskabet har anset løbende ydelser, herunder præmiefritagelsesretten, forfaldet før den 18/8 2013 for forældede, jf. Forsikringsaftaleloven § 29, jf. Forældelsesloven § 3. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren senest har anmeldt tab af erhvervsevne til selskabet i februar 2009, og at selskabet ved breve af 10/5 2010 og 25/5 2011 meddelte klageren afslag på dækning, og at selskabets interne klageråd ved brev af 22/5 2011, har fastholdt denne afgørelse. Nævnet har også lagt vægt på, at klageren – ifølge det oplyste – først henvendte sig til selskabet igen den 2/10 2015, hvor han bad om at få tilsendt en ny skadeanmeldelse, og at selskabet ved brev af 2/11 2015 og 16/11 2015 rykkede klageren for svar, men at selskabet ikke hørte fra klageren, før klageren indgav klage til nævnet den 18/8 2016.

Nævnet finder på den baggrund, at klageren ikke har bevist, at der foreligger forhold, der kan begrunde suspension af forældelsen af hans eventuelle krav mod selskabet, jf. Forældelsesloven § 21, stk. 5.