Afgørelse om afvisning af dækning for lungebetændelse under rejse

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager over Danske Forsikrings afvisning af at dække udgifter i forbindelse med en ferierejse, hvor klagerens ægtefælle blev hospitalsindlagt med lungebetændelse.

Sagens omstændigheder

• Klageren og hans ægtefælle rejste på ferie i udlandet den 11. marts 2016 med planlagt hjemkomst den 25. marts 2016.
• Den 16. marts 2016 blev ægtefællen indlagt på hospitalet med lungebetændelse, hvorefter de begge rejste hjem den 18. marts 2016.
• Klageren krævede dækning for behandlingsudgifter, ødelagte feriedøgn og hjemtransport.
• Danske Forsikring afviste kravet med henvisning til, at ægtefællens indlæggelse ikke skyldtes akut sygdom, men en forværring af en eksisterende lidelse.

Parternes argumenter

• Klageren: Hævdede, at der ikke var tale om en forværring af en eksisterende lungebetændelse, og at en sådan forværring ikke med rimelighed kunne forventes. Han anførte, at hans ægtefælle var rask før rejsen, og at sandsynligheden for en forværring var meget lille. Klageren henviste til tidligere afgørelser fra Ankenævnet for Forsikring, hvor bevisbyrden for undtagelser i forsikringsbetingelserne påhviler forsikringsselskabet.
• Danske Forsikring: Begrundede afvisningen med, at ægtefællen havde en eksisterende lidelse fra før afrejsen, idet hun var i behandling for en luftvejsinfektion op til afrejsedagen. Selskabet henviste til en lægekonsulentvurdering, der fandt det nærliggende, at der var sket en genopblussen af den allerede konstaterede lungebetændelse. Selskabet fremhævede også, at klageren ikke havde søgt om en medicinsk forhåndsvurdering.

Yderligere elementer i sagen

• Klageren fremlagde en udtalelse fra en professor i lungemedicin, der anførte, at der ikke var videnskabeligt belæg for, at lungebetændelsen i udlandet var en forværring af den tidligere lungebetændelse.
• Danske Forsikring fastholdt, at der var tale om en genopblussen af en tidligere lungebetændelse, og at en forværring var sandsynlig og kunne forventes.

Ankenævnet fandt, at den lungebetændelse, som klagerens ægtefælle blev diagnosticeret med under rejsen, kunne karakteriseres som en akut sygdom i henhold til forsikringsbetingelserne. Nævnet vurderede, at Danske Forsikring ikke havde tilstrækkeligt bevist, at der forelå en situation, der berettigede at fravige de almindelige dækningsregler i forsikringsbetingelserne.

Nævnet lagde vægt på:

• At ægtefællen havde afsluttet sin penicillinbehandling før afrejsen.
• At hun havde været uden væsentlige symptomer i dagene op til afrejsen.
• At hun havde genoptaget sit arbejde før afrejsen.
• At vidneudsagn bekræftede hendes deltagelse i rejseaktiviteter i fem dage før indlæggelsen.
• At de lægelige udtalelser ikke entydigt pegede på, at indlæggelsen skyldtes en forværring af en tidligere lungebetændelse frem for en ny infektion.

Konklusion

Danske Forsikring skulle anerkende, at ægtefællens sygdom var dækningsberettigende og genoptage sagsbehandlingen. En eventuel erstatning skulle forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret skulle tilbagebetales.