Mølholm Forsikring A/S – Afvisning af dækning for yderligere fysioterapi efter knæskade

Klageren havde en behandlingsforsikring hos Mølholm Forsikring A/S og klagede over, at selskabet afviste at dække yderligere fysioterapi efter en knæskade. Hun klagede også over selskabets procedure med kun at godkende 5 behandlinger ad gangen.

Klagerens påstande:

• Klageren anførte, at Mølholm Forsikring, til trods for udtalelser fra både fysioterapeut og speciallæge, havde besluttet, at hun ikke længere kunne få bevilget fysioterapi, da de mente, at der var tale om stabiliserende behandling.
• Hun anførte også, at Mølholm fastholdt en intern procedure om kun at bevilge 5 behandlinger ad gangen, uanset skadens omfang og forventede genoptræning.
• Klageren anførte, at hun var uforstående overfor, at Mølholm fastholdt deres interne procedure om udelukkende at bevilge 5 behandlinger ad gangen, og specifikt henviste til, hvorvidt en operation ville kunne afhjælpe hendes gener, når specialister havde vurderet, at en operation tidligst ville komme på tale 1 år efter skadetidspunktet.
• Hun anførte, at Mølholm's afgørelse om stop af bevillinger medførte, at hun ikke var i stand til at fortsætte den fysiske fremgang, hun havde opnået gennem den seneste måneds intensive genoptræning under fysioterapeutisk vejledning.

Selskabets påstande:

• Selskabet anførte, at der ikke havde været grundlag for at yde dækning for yderligere fysioterapeutbehandlinger efter den 11/5 2016, da behandlingerne herefter ikke havde et kurativt, men alene et vedligeholdende formål.
• Selskabet anførte, at de havde fulgt speciallægens anbefaling og at der nu ikke sker videre bedring. Det er gået fra intensiv træning til vedligeholdende behandling.
• Selskabet anførte, at bevillingen af 5 behandlinger ad gangen skyldtes ønsket om en løbende dialog om effekten af behandlingerne. Selskabet anførte videre, at der i henhold til forsikringsbetingelserne maksimalt kan ydes dækning for fysioterapi til den 13/8 2016, idet der på dette tidspunkt er gået 7 måneder fra anmeldelsestidspunktet.

Ankenævnet bestemte, at Mølholm Forsikring A/S skulle dække de fysioterapibehandlinger, der havde fundet sted indtil den 13/8 2016, og som selskabet ikke havde betalt. Forfaldne beløb skulle forrentes i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret blev tilbagebetalt.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet fandt det godtgjort, at de fysioterapeutiske behandlinger, som klageren havde fået foretaget inden den 13/8 2016, opfyldte forsikringsbetingelsernes krav i § 6, stk. 2, om, at behandlingen efter en almindelig lægelig vurdering skulle være rimelig at foretage for at kurere sygdommen eller følgen, og at forsikredes helbredstilstand ville opnå en ikke ubetydelig bedring med behandling, som ikke opnås uden behandling.
• Nævnet lagde vægt på oplysningerne om, at klageren havde opnået en fremgang i bevægeligheden, og at det var forventeligt, at yderligere behandling ville medføre fortsat fremgang, således at hun ville kunne genoptage sit arbejde på fuld tid.
• Nævnet lagde også vægt på, at speciallægen i udtalelsen af 21/4 2016 havde anført, at hun i en længere periode, forventeligt 4-6 måneder, havde behov for fysioterapeutisk vejledt genoptræning, og at det først efter ca. 1 år kunne vurderes, om klageren skulle opereres.
• Nævnet fandt, at selskabet var berettiget til med jævne mellemrum at vurdere, om betingelserne for dækning fortsat var opfyldt, og derfor berettiget til at begrænse sit tilsagn til et bestemt antal behandlinger. Nævnet fandt dog, at antallet af behandlinger, som selskabet bevilligede, skulle kunne begrundes konkret og sagligt.
• Nævnet fandt, at selskabet havde været uberettiget til at begrænse antallet af behandlinger til 5 for hvert tilsagn, som det havde givet, når speciallægens udtalelser om behandlingens varighed tages i betragtning.