Afvisning af dækning for knæoperation pga. overvægt

Klageren havde en behandlingsforsikring i Mølholm Forsikring A/S og klagede over, at selskabet havde afvist at dække udgifterne til en knæoperation (knæskalsledskred) foretaget den 19. august 2015.

Klagerens påstande

• Klageren anførte, at selskabet ikke havde hjemmel til at afvise operationen, da betingelserne i forsikringsbetingelsernes § 5.11.1 ikke var opfyldt.
• Klageren fremhævede en speciallægeerklæring af 28. august 2015, der fastslog, at der ikke var nogen sammenhæng mellem klagerens vægt og den udførte operation.
• Klageren ønskede, at Mølholm Forsikring A/S blev forpligtet til at godtgøre omkostningerne forbundet med operationen på 31.841,34 kr. samt renter efter Renteloven § 5, stk. 1.

Selskabets påstande

• Selskabet afviste at dække operationen med henvisning til forsikringsbetingelsernes § 10.27 om overvægt (BMI over 30), der kræver vægttab inden operation godkendes.
• Selskabet anførte, at klageren havde et BMI på 46,61 (højde 167 cm og vægt 130 kg).
• Selskabet henviste til tidligere domsafgørelser, hvor de havde fået medhold i, at de kunne afvise operation ved høj vægt.
• Selskabet tilbød hjælp til diætist og vægttab, men klageren ønskede ikke dette.

Yderligere oplysninger

• Lægejournaler viste, at klageren havde haft knægener i en måned uden traume, tidligere havde haft knæskallen af led, og havde svær lateralisering af knæskallen samt slid på lateral facet.
• En MR-scanning viste bruskforandringer og trochlea dysplasi svarende til slidgigt, hvilket ifølge selskabet skyldtes klagerens overvægt.
• Speciallægen anførte den 28. august 2015, at klageren allerede var tilrådet operation som normalvægtig, og at vægten ikke havde nogen indflydelse på operationen, men at operationen skyldtes svær udadrotation, fejlstilling og svær valgusstilling.

Ankenævnet fandt, at forsikringsselskabet ikke kunne kritiseres for at afvise dækning for klagerens knæoperation. Nævnet lagde vægt på forsikringsbetingelsernes § 10.27, hvoraf det fremgår, at der ved overvægt (BMI over 30) kræves vægttab, inden operation kan godkendes, og at klageren havde et BMI på 47 på operationstidspunktet.

Som følge heraf:

Klageren får ikke medhold.