Afslag på dækning for kritisk sygdom grundet udredning før forsikringens ikrafttræden og tvist om kræfttype

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en forsikring ved visse kritiske sygdomme i Skandia Danmark, og som klager over, at selskabet har afvist at yde dækning for en anmeldt kritisk sygdom.

Sagens omstændigheder

• Klageren blev opereret den 3. september 2015, og det viste sig efterfølgende, at hun havde kræft.
• Klagerens police trådte i kraft den 1. september 2015.
• Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klageren var under udredning, da forsikringen blev tegnet, og at sygdommen i øvrigt er undtaget i forsikringsbetingelserne.

Klagerens påstande og argumenter

• Klageren anfører, at hun blev forsikret af overlægen om, at det ikke var alvorligt den 14. august 2015, og at kræften først viste sig ved operationen.
• Hun mener, at hun ville være blevet henvist direkte til [hospital 2], hvis lægen på [hospital 1] havde vidst, at det var kræft den 3. september 2015.
• Klageren har talt med to personer fra Skandia, som har oplyst, at det er tidspunktet for, hvornår man får konstateret kræft, der er gældende for, om man kan få udbetalt kritisk sygdom.
• Hun har modtaget tre forskellige forsikringspolicer pr. 1. september, hvor dækningen for kritisk sygdom har varieret.
• Klageren bestrider, at hun har hudkræft, men anfører, at hun har vulvacancer.

Selskabets påstande og argumenter

• Selskabet oplyser, at klageren allerede inden forsikringen trådte i kraft var under udredning for kræftdiagnose.
• Allerede den 7. juli 2015 var der mistanke om tumor, og klageren blev henvist til vulvaresektion.
• Selskabet fastholder, at klageren ikke har ret til udbetaling, idet hun forud for optagelsen i Skandia var i et udredningsforløb, og at klagerens kræfttype er undtaget dækning efter forsikringsbetingelserne.
• Planocellulært karcinom anses for hudkræft, og alle former for hudkræft er undtaget forsikringsdækning.
• Selskabet bestrider, at klageren har fået mundtlige oplysninger fra ansatte i Skandia om, at diagnosetidspunktet er afgørende.
• Det fremgår entydigt af patologisvaret, at klagerens kræfttumor er en planocellulær tumor, som udgår fra huden.

Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde ret til dækning for kritisk sygdom. Nævnet lagde vægt på, at klageren var under udredning for en diagnose, der var omfattet af forsikringsbetingelserne, før forsikringen trådte i kraft, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 4.1. Udredningsforløbet var ikke afsluttet den 1. september 2015, hvor klageren blev omfattet af forsikringen, da hun skulle opereres den 3. september 2015. Nævnet fandt det derfor ikke nødvendigt at tage stilling til, hvorvidt det konstaterede planocellulære karcinom var omfattet af dækningsundtagelsen i forsikringsbetingelsernes punkt 3.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.