Afslag på udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom grundet manglende diagnose af dissemineret sklerose

Sagen drejer sig om en forsikret, der er omfattet af en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme, og som klager over, at PBU Pædagogernes Pensionskasse har afvist at udbetale forsikringssummen for en anmeldt kritisk sygdom. Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at klageren ikke har fået stillet en dækningsberettigende diagnose.

Sagens omstændigheder

Klager ansøgte i november 2014 om udbetaling af sum ved visse kritiske sygdomme, idet hun anførte multipel sklerose. Neurologiske undersøgelser viste multiple læsioner i hjernen, men billederne opfyldte ikke kriterierne for dissiminering i tid. En nerveledningsundersøgelse viste normale forhold. En læge konkluderede, at klagers føleforstyrrelser højst sandsynligt skyldtes dissemineret sklerose (DS), men der blev ikke stillet en sikker diagnose.

Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, hvoraf det fremgår, at der skal være stillet en diagnose for at udløse dækning. Vedrørende multipel sklerose kræves det, at diagnosen er stillet på en neurologisk afdeling eller af en neurologisk speciallæge.

Klager har anført, at hun har fået udleveret stærk medicin og er blevet registreret med diagnosen dissemineret sklerose i sygehusvæsenet. Hun er efterfølgende blevet fejlbehandlet, da diagnosen DS blev afkræftet ved en second opinion.

Parternes argumenter

• Klager kræver udbetaling af forsikringssummen, da hun har fået medicin og været registreret med diagnosen dissemineret sklerose.
• Selskabet afviser at udbetale forsikringssummen, da klager ikke har fået stillet en dækningsberettigende diagnose.

Ankenævnet for Forsikring afgjorde, at klageren ikke fik medhold i sin klage. Nævnet begrundede afgørelsen med, at klageren aktuelt ikke er diagnosticeret med dissemineret sklerose, og at den tidligere lægelige vurdering af, at hun formentlig led af sygdommen, har vist sig at være en forkert formodning. Nævnet fandt, at man i en situation, hvor man har været fejldiagnosticeret med en mulig dækningsberettigende diagnose, og fejlen efterfølgende er opdaget, ikke har ret til forsikringsdækning.