Topdanmark Forsikring A/S: Afvisning af arbejdsløshedsydelser grundet 85% lønbegrænsning

Klageren havde en arbejdsløshedsforsikring hos Topdanmark Forsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af at udbetale ydelser ved arbejdsløshed.

Sagens omstændigheder:

• Klageren blev ansat den 17. december 2012 og opsagt den 11. februar 2013 på grund af en hofteskade.
• Klageren krævede udbetaling af ydelser i henhold til forsikringen.
• Topdanmark afviste udbetaling, da den samlede månedlige udbetaling inklusive dagpenge ville overstige 85 % af klagerens beregnede løngrundlag.

Parternes argumenter:

• Topdanmark henviste til forsikringsbetingelserne, der fastsætter en grænse på 85 % af lønnen før ledighed for den samlede udbetaling ved arbejdsløshed. Selskabet fulgte reglerne i Arbejdsløshedsforsikringsloven § 48 og Arbejdsløshedsforsikringsloven § 49 ved beregningen af løngrundlaget og anvendte oplysninger fra klagerens A-kasse.
• Klageren anførte, at det allerede ved forsikringens tegning var umuligt at få udbetalt beløb ud fra forsikringsbetingelsernes udformning, og at han følte sig ført bag lyset. Klagerens advokat fremførte senere, at betingelserne var blevet ændret under forløbet, således at han ikke kunne få dækning, selvom han opfyldte betingelserne ved tegningstidspunktet.

Selskabets svar:

• Topdanmark afviste, at det på tegningstidspunktet burde have stået klart, at forsikringsbegivenheden aldrig ville kunne indtræde, da selskabet ikke var bekendt med klagerens lønoplysninger. Selskabet henviste til, at det er forsikredes eget ansvar at sikre, at dækningen passer til dennes situation.
• Topdanmark anførte, at 85 %-reglen var gældende allerede ved forsikringens etablering, og at der ikke var ændret i denne bestemmelse ved senere betingelsesændringer.

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere Topdanmark Forsikring A/S' afvisning af at udbetale arbejdsløshedsydelser til klageren. Nævnet begrundede afgørelsen med, at selskabets opgørelse og opgørelsesmetoden for udbetalingens beregningsgrundlag var i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne.

Begrundelse for afgørelsen:

• Forsikringsbetingelserne fra 2009 og 2010 definerer løn og beregningsgrundlag i overensstemmelse med Arbejdsløshedsforsikringsloven.
• Selskabets brev af 22/4 2009 og den årlige meddelelse fra april 2013 angiver, at den samlede månedlige udbetaling inklusiv arbejdsløshedsdagpenge maksimalt kan udgøre 85 % af lønindkomsten eksklusive arbejdsmarkedsbidrag.
• Klageren har ansvaret for at sikre, at forsikringen ikke er tegnet med en for høj dækning.
• Selvom klageren har betalt præmie for en dækning, der overstiger selskabets faktiske økonomiske risiko, er der ikke grundlag for at pålægge selskabet at tilbagebetale præmien.